dr n. med. Adam Czyżyk

prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa

Trudno jednoznacznie wskazać historyczny moment, w którym w nowożytnej medycynie zidentyfikowano endometriozę. Prawdopodobnie po raz pierwszy opisał ją Russell w 1899 roku, gdy tymi słowami scharakteryzował mikroskopowy obraz jajnika uwolnionego ze zrostów: „Widoczne obszary, które są dokładnym odwzorowaniem gruczołów macicy i międzygruczołowej tkanki łącznej”¹. Można więc przyjąć, że od naukowego poznania tej choroby minęło ponad 120 lat, i mimo że tylko w ostatniej dekadzie opublikowano bez mała 15 000 artykułów naukowych na jej temat, z praktycznego punktu widzenia nasza wiedza o endometriozie jest nadal niepełna. Nie wiemy dokładnie, jaka jest jej patogeneza ani które czynniki determinują przebieg choroby, nie opracowano też względnie bezpiecznego i skutecznego leczenia. Diagnostyka endometriozy od czasów Russella rozwinęła się głównie w kierunku badań obrazowych, ale i one w zależności od postaci choroby mają ograniczoną czułość i swoistość. Ponadto mimo szeroko zakrojonych badań żaden z markerów biochemicznych nie może jak dotąd zastąpić laparoskopii w rozpoznawaniu endometriozy^2,3.

Znany jest związek endometriozy z niepłodnością, lecz głównie w aspekcie epidemiologicznym. Wystarczy przytoczyć dwie zależności. Szacuje się, że 30-50% pacjentek z endometriozą cierpi z powodu niepłodności⁴. Odwrotnie, bo około 30% niepłodnych kobiet choruje jednocześnie na endometriozę, a odsetek ten wzrasta do 50%, jeśli niepłodności towarzyszą bolesne miesiączki^5,6. W przybliżeniu płodność u kobiet z rozpoznaną endometriozą wynosi 2-10% w przeliczeniu na miesiąc (vs 15-20% w populacji zdrowej), ale istnieją tutaj duże rozbieżności między badaniami, wynikające przede wszystkim z różnego stopnia nasilenia choroby w poszczególnych kohortach⁷. Gdy jednak analizujemy związek między endometriozą a niepłodnością w kontekście patomechanizmów, gąszcz danych empirycznych i klinicznych sprowadzić można do zaledwie kilku mechanizmów, którym daleko do opisu dokładnej sieci przyczynowo-skutkowej. W łagodnej endometriozie (I i II stopień według klasyfikacji American Society for Reproductive Medicine [ASRM]; tab. 1) nie stwierdza się istotnie zaburzonych stosunków anatomicznych w miednicy mniejszej. Niemniej stanowi ona przewlekły, jałowy stan zapalny i związana jest z nadmierną syntezą m.in. prostaglandyn, metaloproteinaz, cytokin oraz nieprawidłową czynnością układu immunologicznego w obrębie narządów miednicy mniejszej. Stan ten niekorzystnie wpływa na czynność jajników, jajowodów, macicy oraz komórek rozrodczych i prowadzi do zaburzeń wszystkich etapów ważnych dla płodności: folikulogenezy, owulacji, zapłodnienia i implantacji. W zaawansowanych postaciach endometriozy (III i IV stopień według klasyfikacji ASRM; tab. 1) dochodzi dodatkowo do zaburzenia stosunków anatomicznych w miednicy i powstawania zrostów otrzewnowych. Z jednej strony więc transport oocytów do jamy macicy jest utrudniony bądź niemożliwy, a z drugiej dochodzi do spotęgowania skutków stanu zapalnego charakterystycznych dla łagodnej endometriozy.

Tabela 1. Uproszczona klasyfikacja endometriozy według stopnia zaawansowania zmian opracowana przez American Society for Reproductive Medicine

Tabela 2. Leczenie niepłodności u kobiet z endometriozą w świetle medycyny opartej na faktach naukowych

Autorom niniejszego artykułu zadano trudne pytanie. Szczególnie trudne, jeśli wziąć pod uwagę sygnalizowany powyżej stan naszej wiedzy o endometriozie, czyli z jednej strony ogromną liczbę badań eksperymentalnych i klinicznych, a z drugiej – ograniczoną liczbę jednoznacznych praktycznych wniosków płynących z tych badań (tab. 2). Zasadniczo w przypadku endometriozy możemy dyskutować o czterech możliwościach postępowania, do których należą:

• postawa wyczekująca, bez interwencji
• leczenie farmakologiczne
• leczenie chirurgiczne
• rozród wspomagany medycznie (MAR – medically assisted reproduction):
  • inseminacja domaciczna (IUI – intrauterine insemination)
  • techniki wspomaganego rozrodu (ART – assisted reproductive technology):
    • zapłodnienie pozaustrojowe (IVF – in vitro fertilisation)
    • mikroiniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ICSI – intracytoplasmic sperm injection).

Możliwości diagnostyczne

Czy laparoskopia jest konieczna u każdej pacjentki?

Jedynym sposobem na ustalenie pewnego rozpoznania endometriozy jest badanie histopatologiczne materiału pobranego operacyjnie. Wielu klinicystów uważa więc, że nie sposób przeprowadzić kompletnej diagnostyki niepłodności bez wykonania operacji, gdyż jedynie tak można wykluczyć istnienie endometriozy. Metody chirurgiczne nastręczają jednak wielu problemów: badanie jest inwazyjne, obarczone ryzykiem powikłań, kosztowne i czasochłonne⁸. Nasuwa się więc pytanie: czy każda niepłodna pacjentka powinna być operowana, by wykluczyć występowanie endometriozy? Wszakże przy małym nasileniu choroby jej przebieg może być skąpoobjawowy, a badania biochemiczne i obrazowe mają ograniczoną wartość diagnostyczną w takich przypadkach.

Przy podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu operacji u kobiety z problemem niepłodności należy rozważyć więc dwie kwestie: po pierwsze, jakie są szanse, że pacjentka choruje na endometriozę, po wtóre, czy odniesie realne korzyści z jej operacyjnego leczenia. Zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych endometriozę należy podejrzewać u kobiet, u których występują: ciągły lub okresowy ból w okolicy miednicy mniejszej, bolesne miesiączkowanie, dyspareunia, zmniejszona ruchomość macicy (szczególnie przy tyłozgięciu), guzy przydatków bądź bolesność i/lub pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych^9,10. Wykonywanie laparoskopii diagnostycznej bez przesłanek klinicznych jest natomiast nieuzasadnione. Wynika to z faktu, że w takich przypadkach stosunkowo rzadko rozpoznaje się współistniejącą endometriozę, a jeśli tak, to o małym stopniu nasilenia. Według danych naukowych operacje usunięcia ognisk endometriozy w I/II stopniu jej nasilenia pozwalają osiągnąć jedną dodatkową ciążę na 12-25 zabiegów w porównaniu z postawą wyczekującą¹⁰. Zakładając optymistycznie, że dzięki wykonywaniu laparoskopii diagnostycznych u pacjentek bez objawów łagodną endometriozę stwierdzimy u 1/3 z nich, to liczba zabiegów koniecznych, aby uzyskać jedną ciążę więcej w stosunku do postawy wyczekującej, rośnie do 40-75.

Badania obrazowe

W bardziej zaawansowanych stadiach endometriozy dużą wartość diagnostyczną, obok badania podmiotowego i przedmiotowego, mają umiejętnie przeprowadzone badania obrazowe. Zarówno ultrasonografia (USG), jak i rezonans magnetyczny (MR) pozwalają z zadowalającą czułością (>90%) i swoistością (>90%) rozpoznać przede wszystkim torbiele endometrialne³. W przypadku endometriozy głęboko naciekającej czułość USG waha się w granicach 50-80%, a swoistość wynosi około 90%. Jeśli chodzi o MR, to wartości te wynoszą odpowiednio 80-90% i 70-80%³. Ultrasonografia przezpochwowa jest ponadto badaniem dynamicznym i dzięki stosowaniu celowanego ucisku można wysunąć podejrzenie współwystępowania zrostów bądź zlokalizować zmiany niewidoczne w klasycznej ultrasonografii⁸. Badania obrazowe mają natomiast bardzo ograniczoną wartość w diagnostyce endometriozy powierzchownej – ich czułość i swoistość szacuje się na około 60%³.

Leczenie farmakologiczne

O ile dostępne metody leczenia farmakologicznego mogą zmniejszać objawy endometriozy (ból, nieprawidłowe krwawienia maciczne), o tyle nie udowodniono, by wpływały korzystnie na płodność. Wszystkie te metody prowadzą do zahamowania owulacji, co w sposób zrozumiały przekłada się na brak możliwości zajścia w ciążę. Po zakończeniu terapii również nie obserwuje się zwiększenia płodności w „efekcie odbicia" po ustaniu supresji¹¹. Współcześnie w leczeniu endometriozy stosuje się: gestageny (przede wszystkim dienogest), terapię estrogenowo-gestagenową, analogi gonadoliberyny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone), zarówno agonistyczne, jak i antagonistyczne, danazol i inhibitory aromatazy, pentoksyfilinę¹². Nowsze preparaty, takie jak modulatory receptora progesteronu, nie były badane w kontekście leczenia niepłodności w przebiegu endometriozy, nie ma też przesłanek, by sądzić, że mogą być pomocne¹³. Na podstawie danych z piśmiennictwa można stwierdzić, że zastosowanie tych terapii daje podobne wyniki w aspekcie rozrodczości do postawy wyczekującej¹⁴. Fakt ten znajduje odzwierciedlenie w wytycznych polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych, które jednogłośnie nie zalecają leczenia farmakologicznego w niepłodności¹⁵. Podobnie połączenie leczenia operacyjnego z farmakoterapią nie przynosi spodziewanych korzyści, niezależnie od tego, czy leki włączano przed zabiegiem czy po nim¹⁴.

Skuteczność leczenia farmakologicznego potwierdzono jedynie w kontekście ART. Zastosowanie ultradługiej (3-6-miesięcznej) supresji układu przysadkowo-podwzgórzowego przed procedurą zapłodnienia pozaustrojowego zwiększa szansę na ciążę kliniczną ponadczterokrotnie w porównaniu z konwencjonalnymi protokołami stymulacji¹⁶. Postępowanie takie w dużej mierze eliminuje czynniki stymulujące zmiany endometrialne. To z kolei przyczynia się do odwrócenia negatywnego wpływu endometriozy na procedurę IVF (zaburzenia folikulogenezy i nieprawidłowy profil immunologiczny w otrzewnej).