W przypadku oponiaków obraz w badaniu MR z kontrastem jest zwykle typowy i rozpoznanie rodzaju guza sprawia względnie niewiele trudności. Wydaje się, że w długim okresie obserwacji ponad połowa oponiaków rozpoznanych przypadkowo wykazuje wzrost i u chorych z wymienionymi wyżej czynnikami ryzyka szybszego wzrostu wskazana jest ściślejsza obserwacja. Jednak dostępne dowody naukowe oparte tylko na opinii ekspertów nie pozwalają na opracowanie standardów czy nawet wytycznych postępowania.11 Zwraca też uwagę zaskakująco mała liczebność wymienionych powyżej grup wobec dużej liczby chorych z przypadkowym rozpoznaniem oponiaka, co stawia pod znakiem zapytania wysuwane przez autorów tych prac konkluzje dotyczące postępowania.
Moim zdaniem u osób młodszych bez dodatkowych obciążeń zwiększających ryzyko związane z zabiegiem, przy rozmiarach przypadkowo wykrytego guza powyżej 2,5-3 cm, stwierdzeniu obrzęku mózgu, ujawnieniu w bardziej szczegółowym badaniu lub w badaniach specjalistycznych uszkodzenia czynności układu nerwowego przez guz, należy zalecać aktywne postępowanie terapeutyczne, nawet jeśli występuje tylko jeden z wymienionych elementów. W pozostałych przypadkach uzasadnione jest zalecenie obserwacji. Następne badanie MR należy wykonać po 3-6 miesiącach od pierwszego, ale chorzy powinni być poinformowani, że istnieje niewielkie ryzyko szybkiego wzrostu guza. Każde wystąpienie nowych objawów wymaga oceny klinicznej i przyspieszenia terminu badania kontrolnego MR. W dalszej obserwacji, jeżeli nie występują powody do zmiany postępowania (wzrost guza lub objawy uszkodzenia układu nerwowego), badania MR powinny być wykonywane co rok przez 5 lat, a potem ewentualnie co 2-3 lata. Do obserwacji przypadkowo rozpoznanych oponiaków przypuszczalnie ma zastosowanie zalecenie długotrwałej (do 10 lat) obserwacji chorych po operacji oponiaka. Należy jednak jeszcze raz podkreślić, że opisane postępowanie, które opiera się na licznych danych wskazujących na łagodny przebieg większości przypadkowo wykrytych oponiaków, nie było przedmiotem dobrej jakości badań.13 To zastrzeżenie tak samo odnosi się do postępowania polegającego na agresywnym leczeniu wszystkich rozpoznawanych w badaniach obrazowych guzów mózgu.
Guzy przysadki
Częstość występowania guzów przysadki w ogólnej populacji jest oceniana z bardzo dużą rozpiętością – od 1,5 do 26,7% w materiale z autopsji. Metaanaliza dokonana w 2004 roku wskazywała na 14,4% w materiale z autopsji i 22,5% w badaniach obrazowych, a średnio 16,7%.14 Zmiany w przysadce stwierdzono w 10% badań MR wykonywanych u ochotników i w 11,2% badań TK u kobiet badanych z powodu innych problemów zdrowotnych.15 Większość przypadkowo wykrywanych gruczolaków ma poniżej 10 mm (mikrogruczolak). Makrogruczolaki wykrywane są tylko u około 0,2% populacji.3 Również większość jest nieczynna hormonalnie lub nie wykazuje klinicznie aktywności hormonalnej, mimo że badanie histochemiczne wykazuje produkcję hormonu. Około 15% przypadkowo rozpoznanych gruczolaków przysadki wykazuje dodatnie barwienie na prolaktynę, około 2% na hormon wzrostu, 14% na ACTH, 10% na hormony gonadotropowe.16
Przebieg nieleczonych gruczolaków obserwowano tylko w niewielkich grupach i dostępne dane na ten temat nie są wysokiej jakości. W metaanalizie opublikowanej w 2011 roku stwierdzono, że w okresie obserwacji wynoszącym od 2,3 do 8 lat wzrost gruczolaka wystąpił średnio 5,8 razy na 100 pacjentolat, częściej w makrogruczolakach (12,53 vs 3,32), natomiast inne zdarzenia były rzadkie (udar krwotoczny przysadki – 0,6, pogorszenie pola widzenia – 0,65, nowe objawy endokrynologiczne – 2,4). Wszystkie zdarzenia były częstsze w makrogruczolakach.17 W dłuższych obserwacjach prawdopodobieństwo wzrostu makrogruczolaka wynosi do 40%, a mikrogruczolaka około 10%.16
Rozpoznanie różnicowe obejmuje wiele rzadkich nowotworów. Dobrej jakości badanie MR umożliwia przede wszystkim rozpoznanie torbielowatych guzów i torbieli siodła tureckiego, natomiast różnicowanie z licznymi guzami litymi, które występują w tej okolicy, na podstawie samej diagnostyki obrazowej jest bardzo trudne, jeżeli gruczolak nie jest czynny hormonalnie i w przypadku nietypowego obrazu wskazane jest wcześniejsze wykonanie badania kontrolnego (po 3 miesiącach).
Postępowanie w przypadkowo wykrytych gruczolakach przysadki jest oparte na podobnych zasadach jak w oponiakach, ale należy wziąć pod uwagę ogólnie łagodniejszy przebieg tych guzów, jeżeli nie są czynne hormonalnie. Jeżeli guz daje objawy uszkodzenia dróg wzrokowych, wskazane jest leczenie operacyjne i jest ono dość pilne lub bardzo pilne (przy dużym uszkodzeniu), ponieważ czas trwania ucisku dróg wzrokowych wpływa na rokowanie odnośnie poprawy ostrości wzroku i pola widzenia. W gruczolakach niepowodujących objawów neurologicznych postępowanie przede wszystkim zależy od ich aktywności hormonalnej. Ocena czynności hormonalnej zaczyna się od ukierunkowanej oceny klinicznej. Potrzeba specjalistycznych konsultacji oraz zakres wskazanych badań dodatkowych są przedmiotem dyskusji.16 O ile to możliwe, celowa wydaje się konsultacja endokrynologa oraz pełna ocena wzroku (ostrość wzroku, pole widzenia, dno oka), aby móc obiektywnie porównać ewentualne zmiany występujące w czasie obserwacji. Guzy nieczynne hormonalnie, zwłaszcza mikrogruczolaki, powinny być obserwowane. Pierwsze badanie kontrolne wskazane jest po 6-12 miesiącach. Potrzeba dalszych badań w przypadku braku wzrostu mikrogruczolaka jest oceniana indywidualnie. W przypadku makrogruczolaków, jeżeli wybrane zostanie postępowanie zachowawcze, pierwsze badanie kontrolne należy wykonać po 3-6 miesiącach, a następne co rok.
W przypadku gruczolaków czynnych hormonalnie zawsze wskazane jest leczenie, ponieważ nawet jeżeli nie powodują one objawów klinicznych, mogą powodować niekorzystne następstwa zdrowotne. Guzy wydzielające prolaktynę mogą być leczone farmakologicznie, pozostałe wymagają leczenia chirurgicznego lub radiochirurgicznego.18
Biorąc pod uwagę bardzo dużą częstość występowania gruczolaków przysadki w populacji należy sądzić, że liczba przypadkowych rozpoznań tego guza będzie szybko wzrastać. Podobnie jak w przypadku oponiaków, potrzebne są lepszej jakości dane dotyczące naturalnego przebiegu przypadkowo wykrytych gruczolaków oraz porównania różnych sposobów postępowania.
Osłoniaki nerwu przedsionkowego
Dane o chorobowości i zachorowalności na osłoniaki nerwu przedsionkowego (zwane niepoprawnie nerwiakami nerwu słuchowego) są bardzo rozbieżne i zależą od metody badania i badanej grupy. Przegląd 46 000 badań MR u osób badanych z innych powodów niż objawy guza nerwu VIII wykazał chorobowość 20 (co oznaczałoby, że z osłoniakiem żyje co najmniej 0,02% populacji). Rozpoznane guzy miały rozmiar 3-28 mm.19 W podobnej grupie 26 000 badań MR oceniono chorobowość na 70 (czyli 0,07% populacji) i stwierdzono, że wiele tych guzów nie daje objawów.20 Te dane odnoszą się jednak do populacji badanej za pomocą MR. Baza SEER (Surveilance Epidemiology and End Results) w Stanach Zjednoczonych podaje zachorowalność 1,1.
Dane o nieleczonych osłoniakach nerwu przedsionkowego również są oparte na względnie niewielkich grupach pacjentów. Średnia wzrostu wyniosła 0,7 mm na rok w metaanalizie opartej na doniesieniach obejmujących dane łącznie 427 chorych. U 18% tych chorych wzrost był większy niż 1 mm na rok i – podobnie do innych omawianych w tym artykule nowotworów – częściej występował w guzach o większych rozmiarach w badaniu wyjściowym.21 Jednak informacje o wzroście osłoniaków podawane w publikacjach są bardzo rozbieżne i powiększanie się guza obserwowano u 15-90% chorych. Większość obserwowanych guzów nie daje nowych objawów. Największy materiał dotyczący słuchu u pacjentów obserwowanych za pomocą badań obrazowych opublikowała grupa z Kopenhagi. W 10-letniej obserwacji liczba chorych z użytecznym słuchem w audiometrii słownej zmalała z 53% do 31%, czyli pogorszenie słuchu wystąpiło u ponad 1/3 tych chorych, co stanowiło 15% całej grupy liczącej 636 osób.22 W 2010 roku ta sama grupa badaczy opublikowała wyniki obserwacji 1144 pacjentów, z których u 932 wykonano audiometrię słowną i tonalną przynajmniej 2 razy. Z tych 932 osób wyjściowo tylko 18 osób miało słuch lepszy niż 10 dB w częstotliwości 4000 Hz, a 159 miało dobre rozumienie mowy i z nich 138 zachowało dobry słuch w czasie obserwacji. Dobry słuch w badaniach wyjściowych był związany z dobrym rokowaniem co do zachowania słuchu.23
Najpoważniejsze zagrożenia związane ze wzrostem osłoniaka nerwu przedsionkowego stanowią ucisk pnia mózgu i zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, ale przy regularnie powtarzanych badaniach obrazowych i zwykle wolnym wzroście guza zazwyczaj udaje się wcześnie rozpoznać to zagrożenie i podjąć leczenie. Natomiast pogorszenie słuchu jest trudne do przewidzenia i może wystąpić nagle, przypuszczalnie w mechanizmie niedokrwienia spowodowanego uciskiem drobnych naczyń przez powiększający się guz. Ryzyko pogorszenia słuchu, jak wynika z przedstawionych powyżej badań, wynosi około 30% w długotrwałej obserwacji.
Wybór postępowania u pacjenta z przypadkowo rozpoznanym osłoniakiem nerwu przedsionkowego zależy od wielkości guza, stanu słuchu, wieku, stanu ogólnego i preferencji pacjenta. Tylko względnie niewielka część tych guzów wykazuje wzrost szybszy niż 1 mm rocznie, a występowanie nowych objawów jest jeszcze rzadsze. Jeżeli guz powoduje ucisk na pień mózgu u chorego w wieku poniżej 65 lat w dobrym stanie ogólnym, wskazane jest aktywne leczenie, które może polegać na usunięciu guza, radiochirurgii lub na połączeniu tych metod. Jeżeli guz jest tylko w przewodzie słuchowym lub w zbiorniku kąta móżdżkowo-mostowego, ale nie powoduje ucisku pnia mózgu, wskazana jest obserwacja i wykonanie pierwszego badania kontrolnego MR po 6 miesiącach, a następnie co rok przez kilka lat. Trudno jest ocenić, czy po upływie określonego czasu można zmniejszyć częstość badań kontrolnych albo ich zaprzestać, ponieważ osłoniaki mogą powiększać się szybko po okresie stabilizacji lub powolnego wzrostu.
Kontrowersyjne jest zalecanie aktywnego leczenia u chorych z niewielkimi osłoniakami i z zachowanym słuchem w celu zapobiegania pogorszeniu słuchu. Jak wskazano powyżej, dobry słuch w momencie rozpoznania dobrze rokuje u chorych obserwowanych i wątpliwe, czy jakiekolwiek aktywne leczenie może dać lepsze wyniki.21
Glejaki o mniejszej złośliwości
Glejaki o mniejszej złośliwości (stopień II wg WHO) są rzadko rozpoznawane przypadkowo.4,24 Stanowią one około 1/3 wszystkich glejaków, które z kolei stanowią około 30% wszystkich pierwotnych nowotworów wewnątrzczaszkowych (CBTRUS). Pozostałe 2/3 stanowią glejaki złośliwe (najczęściej glioblastoma – 54% wszystkich glejaków) i jeżeli badania obrazowe wskazują na takie rozpoznanie, chorzy wymagają, o ile to możliwe, aktywnego leczenia. Według danych SEER zachorowalność na wszystkie glejaki wynosi 6, a więc na glejaki o mniejszej złośliwości wynosiłaby około 2. Rozpoznanie na podstawie badań obrazowych jest obarczone sporą niepewnością, ponieważ nawet 1/3 glejaków o mniejszej złośliwości okazuje się w badaniu histopatologicznym guzami złośliwymi.
Naturalny przebieg nieleczonych glejaków o mniejszej złośliwości jest słabo poznany. Wynika to z małej liczby rozpoznawanych przypadkowo glejaków oraz dominującego aktywnego podejścia polegającego na leczeniu operacyjnym i uzupełniającym. Ocenia się, że powiększają się one średnio o 4 mm w ciągu roku. W niewielkich grupach chorych (47 i 35 osób) glejaki w ciągu obserwacji powiększały się lub powodowały objawy i tylko nieliczni chorzy nie byli operowani.24,25
O ile omawiane wcześniej nowotwory bardzo rzadko były pierwotnie złośliwe albo złośliwiały w trakcie obserwacji, w przypadku glejaków o mniejszej złośliwości prawdopodobieństwo przemiany w złośliwego glejaka jest duże, co mogłoby wskazywać na celowość bardziej aktywnego podejścia terapeutycznego. Wykazano, że przeżycie wśród chorych z przypadkowo rozpoznanymi glejakami leczonymi operacyjnie było dłuższe.24,25 Problemem jest jednak ocena tego efektu, ponieważ całkowite usunięcie glejaka jest bardzo rzadko możliwe i nawrót oraz przemiana w nowotwór złośliwy są regułą, a dłuższe przeżycie może wynikać tylko z wcześniejszego rozpoznania. Dlatego zdania na temat najwłaściwszego postępowania z bezobjawowymi, przypadkowo rozpoznanymi glejakami są bardzo podzielone.26 Pewne nadzieje wiąże się z obrazowaniem F-FET PET, które wydaje się różnicować glejaki szybko rosnące i może pozwolić na bezpieczniejszą obserwację.24 Większość publikacji wskazuje na potrzebę wykonania biopsji guza, chociaż jej reprezentatywność w rozległych, naciekających guzach też budzi wątpliwości i dopiero badanie usuniętego guza pozwala wiarygodnie ocenić jego złośliwość. W sumie jest więc sporo powodów, by w przypadku tego guza zalecać aktywne postępowanie diagnostyczne i lecznicze, ale bardzo potrzebne są także dalsze badania dobrej jakości.