Wprowadzenie

Badania obrazowe mózgu, zarówno w celu rozpoznania przyczyny objawów (np. bólów głowy), wykluczenia powikłań (np. po urazach głowy), oceny zaawansowania nowotworu spoza układu nerwowego, jak i w ramach tzw. badań profilaktycznych (np. w przypadku obrazowania całego ciała), wykonywane są coraz częściej i na pewno ich liczba będzie w najbliższej przyszłości stale rosła. Zależnie od celu, techniki badania i populacji poddawanej badaniu czasami uwidoczniają one nieoczekiwanie nowotwór, malformację naczyniową czy nienowotworowe nieprawidłowości, które w ocenie klinicznej nie wydają się związane ze zgłaszanymi przez pacjenta dolegliwościami ani stwierdzanymi w badaniu objawami albo występują u osób uważających się za zdrowe. W badaniu przeprowadzonym przez Furtado i wsp. wśród osób, u których wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) całego ciała, nieprawidłowości stwierdzono aż u 86% badanych, a 37% z nich zostało skierowanych na dalszą diagnostykę i leczenie.¹ Sytuacje te są coraz częstsze i rozpoznane w ten sposób zmiany o charakterze guza uzyskały miano „incidentaloma”, często używanego w piśmiennictwie. Przeszukiwanie internetu (grudzień 2012 r.) z użyciem terminu „incidentaloma” daje 289 000 wyników i wskazuje, że przypadkowo rozpoznane zmiany stwierdza się praktycznie w całym organizmie. Dodanie terminu „mózg”, „nadnercze” czy „wątroba” daje każdorazowo ponad 3 mln wyników.

W codziennej praktyce coraz częściej spotykamy się z pacjentami, którzy poszukują porady, jak postąpić z przypadkowo wykrytym nowotworem lub inną patologią. Poza zwykłym w takich sytuacjach stresem spowodowanym rozpoznaniem potencjalnie groźnej choroby bardzo często mają oni dodatkowo problem wynikający z niespójnych opinii lekarzy, które różnią się zarówno w odniesieniu do oceny powagi problemu zdrowotnego, jak i potrzeby dalszej diagnostyki i leczenia oraz pilności takiego postępowania. Celem tego artykułu jest krótkie omówienie postępowania w najczęstszych przypadkowo stwierdzanych nowotworach mózgu oparte na niesystematycznym przeglądzie piśmiennictwa.

Rozpoznawanie

Incidentaloma nie jest ściśle określoną jednostką diagnostyczną i dlatego używanie tego terminu budzi wątpliwości i czasem sprzeciw.² Słowniki definiują incidentaloma jako guz rozpoznany przypadkowo, niepodejrzewany i niepowodujący objawów. Przypadkowość rozpoznania, a zwłaszcza bezobjawowość nowotworu mózgu, zawsze może budzić wątpliwości. Kiedy pacjent i lekarz wiedzą o wyniku badania, aktywnie poszukują objawów guza i inaczej interpretują zgłaszane dolegliwości. Dlatego o incidentaloma powinno się mówić wówczas, gdy cel wykonania badania nie był związany z wykrytą patologią, choć i to kryterium nie jest jednoznaczne.

Najmniej wątpliwości pod względem przypadkowości rozpoznania budzą wyniki badań wykonywanych u osób uważających się za zdrowe w tzw. celach profilaktycznych lub w celu oceny stanu zdrowia, np. w związku z ubezpieczeniem. Częstość wykrywania przypadkowych guzów mózgu zależy od rodzaju obrazowania i od wieku badanych osób. W badaniach rezonansu magnetycznego (MR) mózgu w grupie 2000 osób w wieku średnio 63,3 roku najczęściej rozpoznawano udary niedokrwienne (7,2%), a nowotwory u 1,7%. Najczęściej stwierdzanymi nowotworami były oponiaki (0,9%), guzy przysadki (0,3%) i nerwiaki nerwu przedsionkowo-słuchowego (0,2%).³

W badaniach TK wykonanych u 3000 chorych po urazie głowy przypadkowo stwierdzono 30 nieprawidłowości, w tym 8 nowotworów mózgu. Najczęstszą nieprawidłowością było poszerzenie zbiornika wielkiego.⁴

W opublikowanym w 2009 roku przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego przypadkowo stwierdzanych patologii w badaniach MR mózgu Morris i wsp. podają, że nowotwory stwierdzono u 0,7% badanych, a patologie nienowotworowe u 2%. Częstość rozpoznawania nowotworów wzrastała z wiekiem oraz więcej patologii rozpoznawano w przypadku stosowania urządzeń z większą rozdzielczością obrazu. Aby wykryć jedną patologię, konieczne było wykonanie badania MR u 37 osób.⁵

W dyskusji nad celowością badań obrazowych całego ciała i mózgu na pewno warto zwrócić uwagę, że U.S. Preventive Services Task Force nie rekomenduje żadnego z tych badań jako przesiewowego (brak rekomendacji). Mimo bardzo dobrej czułości, zwłaszcza badania MR z kontrastem, nie wykazano do tej pory korzyści z wykonywania badań obrazowych mózgu u osób zdrowych, nieobarczonych zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór. Niejasny jest też bilans potencjalnych korzyści wynikających z wczesnego wykrycia guza oraz niepotrzebnego leczenia i związanych z nim powikłań.

Problemy kliniczne

Pacjenci z przypadkowo stwierdzonymi guzami często zadają pytanie o wiarygodność wyniku badania obrazowego. Ten problem wymaga wyjaśnienia na początku, ponieważ zwłaszcza badania TK w przypadku małych guzów mają ograniczoną czułość i swoistość. Opis badania należy do radiologa, ale ocena obrazów diagnostycznych przez specjalistę udzielającego porady pacjentowi też jest wskazana i powinno się jej dokonać przed zapoznaniem się z opisem badania, aby ocena była samodzielna. W przypadku odmiennej oceny najbardziej pożądane jest (o ile to możliwe) porozumienie się z radiologiem opisującym badanie i wspólne ustalenie, czy potrzebna jest dodatkowa diagnostyka obrazowa (specjalne obrazowanie TK lub MR, PET itp.). Ponieważ metodą obrazowania z wyboru większości chorób mózgu jest badanie MR, dające więcej informacji niż TK, u pacjentów z guzem rozpoznanym przypadkowo w badaniu TK zwykle będzie potrzebne wykonanie również badania MR z kontrastem.

Kiedy rozpoznanie guza nie budzi wątpliwości, pacjent i lekarz znajdują się w dość trudnej sytuacji. W przypadku dobrej jakości obrazowania za pomocą MR u większości chorych można z dużym prawdopodobieństwem określić rodzaj guza, ale rozpoznanie różnicowe zwykle obejmuje wiele możliwości i należy zastanowić się, czy potrzebne są dalsze badania lub zabiegi (np. biopsja) mające na celu postawienie ostatecznego rozpoznania histopatologicznego. Niezależnie od diagnozy, po wykonaniu pierwszego badania obrazowego wykazującego przypadkowo stwierdzony guz ważna jest ocena przypuszczalnej dynamiki jego wzrostu i spodziewanych objawów. Dopiero kolejne badania obrazowe mogłyby wyjaśnić, czy guz powiększa się, jak szybko i jakim strukturom i czynnościom może zagrażać, ale już po pierwszym badaniu trzeba podjąć decyzję o pilności dalszego postępowania. Jeżeli wskazane wydaje się leczenie, wybór metody stanowi również trudny problem, ponieważ chorzy nie mają objawów, wykryta choroba nie przeszkadza im w funkcjonowaniu i w takiej sytuacji szczególne znaczenie ma minimalizacja ryzyka związanego z leczeniem. Czwartym elementem jest stres pacjenta, który niespodziewanie, bez wcześniejszych dolegliwości i objawów, dowiaduje się o potencjalnie poważnej chorobie i zastanawia się nad przyszłością swoją i rodziny, nad możliwością kontynuowania pracy i codziennej aktywności. Do tego mogą dojść objawy swoiste dla lokalizacji guza, jak możliwość utraty słuchu u chorych z osłoniakiem nerwu przedsionkowego czy zaburzenia hormonalne w guzach przysadki.

Odpowiedzi na pytania związane z wymienionymi problemami zależą od lokalizacji i cech morfologicznych guza, od bliskości ważnych czynnościowo struktur (np. nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie w przypadku guza przysadki), a także od szczegółowej, ukierunkowanej na problem oceny klinicznej. Ważna jest także znajomość przebiegu choroby w przypadku najczęściej rozpoznawanych guzów i powodowanych przez nie objawów oraz dostępnych metod leczenia i związanych z nimi następstw oraz powikłań. Zagadnienia te zostaną omówione poniżej w odniesieniu do czterech najczęściej rozpoznawanych przypadkowo guzów mózgu.

Oponiaki

Oponiaki są najczęściej występującymi i najczęściej rozpoznawanymi przypadkowo pierwotnymi guzami mózgu w statystykach populacyjnych (np. CBTRUS). Stanowią około 1/3 pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego.⁶ Ich przebieg naturalny jest dość dobrze poznany, ale trudny do przewidzenia u konkretnego pacjenta i zależny od lokalizacji guza.

Trwająca średnio 43 miesiące obserwacja grupy 41 osób w wieku średnio 60 lat z przypadkowo rozpoznanym oponiakiem wykazała, że wszystkie guzy powiększały się, ale wzrost bardzo różnił się u poszczególnych pacjentów i czas dwukrotnego zwiększenie objętości guza wahał się od 1,2 roku do 143 lat, a 2/3 guzów powiększało się mniej niż 1 cm³ przez rok. Szybkość wzrostu była większa u osób młodszych. Autorzy stwierdzili, że nawet w przypadku dużych guzów, które nie dają objawów, wskazana jest obserwacja z powtarzanymi regularnie badaniami obrazowymi.⁷

W grupie 40 osób w wieku ponad 70 lat obserwowanych średnio przez 38 miesięcy u 26 nie stwierdzono wzrostu guza, a spośród 16 z widocznym wzrostem u 5 pojawiły się objawy. Autorzy stwierdzili, że wzrost guza jest związany z jego większymi rozmiarami w momencie rozpoznania, płcią męską, silniejszą intensywnością guza w obrazach T2 zależnych w MR, natomiast obecność zwapnień była związana z brakiem wzrostu.⁸

W niewielkiej grupie chorych (21) z oponiakiem stoku stwierdzono, że w siedmioletniej obserwacji 76% guzów powiększyło się i 2/3 rosnących guzów spowodowało pogorszenie stanu neurologicznego.⁹

Wśród 244 chorych z rozpoznaniem oponiaka leczonych zachowawczo i obserwowanych średnio przez 3,8 roku liniowy wzrost guza stwierdzono u 44%. Wzrost objętości zaobserwowano u 74% i potwierdzono wymienione powyżej czynniki sprzyjające wzrostowi: młodszy wiek, hiperintensywność w obrazach T2 zależnych w MR, płeć męska, większy wyjściowy rozmiar guza (ponad 25 mm). Innymi czynnikami związanymi z szybszym wzrostem były obecność objawów powodowanych przez guz i obrzęk mózgu. Obecność zwapnień była związana z wolniejszym wzrostem.¹⁰

Przegląd 22 doniesień obejmujących dane 675 pacjentów obserwowanych za pomocą powtarzanych badań MR wykazał, że wzrost wymiarów guza jest bardzo zmienny i chociaż w ciągu roku obserwacji większość wzrostu nie wykazuje, możliwy jest także wzrost o 93%. Ważnym czynnikiem był wyjściowy rozmiar guza. Tylko u nielicznych chorych z guzami o wymiarze poniżej 2 cm w ciągu 5 lat obserwacji dochodzi do rozwoju nowych objawów lub pogorszenia już istniejących. W przypadku większych guzów wystąpienie objawów było częstsze w szybciej rosnących guzach.¹¹ Potwierdzają to obserwacje w grupie 603 bezobjawowych oponiaków, z których w ciągu obserwacji trwającej średnio 3,9 roku 63% nie powiększyło się, a tylko u 6% wystąpiły objawy.¹²