Guzy głowy i szyi

Nowotwory w obrębie głowy i szyi lub związane z nimi operacje, zwłaszcza w pobliżu nerwów czaszkowych IX i X, mogą powodować dysfagię. Guzy pnia mózgu z zajęciem VII, IX, X i XII nerwów czaszkowych powodują ciężkie zaburzenia połykania. Dysfagia związana z dysfunkcją pierścienno-gardłową jest diagnozowana w przypadkach zaburzeń neurologicznych (5,7%) oraz guzów szyi lub przełyku (4,9%).^8,10

Rozpoznanie

Tabela 3. Przesiewowe badanie połykania

  Wstępne badanie obejmuje ocenę sprawności narządów jamy ustnej i gardła, bierze się pod uwagę budowę anatomiczną (ze szczególnym uwzględnieniem warunków zgryzowych i proporcji podniebienia miękkiego do wielkości jamy gardłowej), napięcie mięśniowe i sprawność policzków, warg, języka, podniebienia miękkiego oraz występujące cechy dyskoordynacji lub ruchy mimowolne w obrębie tych struktur. Istotnym elementem jest ocena jakości głosu i możliwości dowolnego kaszlu lub odksztuszania.

Kolejnym krokiem w badaniu są funkcjonalne próby połykania: śliny, małych ilości zagęszczonych płynów, wody i pokarmów stałych. Protokół przesiewowego badania dysfagii przedstawiono w tabeli 3. Istotnym elementem badania jest ocena występowania objawów penetracji i (lub) aspiracji. Objawiać się one mogą kaszlem w trakcie połykania lub kilka minut po przełknięciu. Wykorzystuje się również ocenę barwy głosu przed przełknięciem (wydłużona fonacja A) i po przełknięciu – zmiana barwy może świadczyć o zaleganiu pokarmu w krtani. W przypadku zaburzeń czucia w obrębie krtani pacjent nie będzie przejawiał charakterystycznego kaszlu po przełknięciu ze względu na zniesienie odruchu obronnego krtani. Może wówczas dochodzić do tzw. niemej aspiracji, wówczas wskazuje na nią jedynie zmiana barwy głosu. Pomocne jest osłuchanie krtani w trakcie swobodnego oddychania, a następnie połykania śliny i pokarmów – pozwala to zauważyć zmianę tonów po przełknięciu, co może świadczyć o penetracji i (lub) aspiracji pokarmu oraz pomaga w ocenie szybkości połykania. Dodatkowe, poza obserwacją, informacje o przebiegu połykania daje ułożenie palców dłoni badającego na podbródku i szyi pacjenta. Od spodu na dnie jamy ustnej – palec wskazujący (mięsień bródkowo-gnykowy i bródkowo-językowy), na kości gnykowej – palec środkowy i na krtani – palec serdeczny. Dzięki takiemu ułożeniu wyczuwa się moment unoszenia języka i przesuwania kęsa do gardła i uniesienie kompleksu gnykowo-krtaniowego. Daje to informacje o dynamice i sile połykania uzupełniające obserwację i osłuchiwanie. Główną metodą diagnostyczną jest ocena połykania przeprowadzona przez laryngologa (np. fiberoskopia przeznosowa). Inne metody obiektywnej oceny to na przykład wideoendoskopia, badania rentgenograficzne (np. wideofluoroskopia), USG.^3,10

Terapia

W zależności od głębokości i rodzaju deficytów leżących u podłoża dysfagii planuje się terapię funkcjonalną lub postępowanie kompensacyjne.

Tabela 4. Oddziaływania terapeutyczne w przypadku dysfagii

 W ramach funkcjonalnej odbudowy umiejętności połykania trening opiera się na przywróceniu sprawności w przypadku niezbyt głębokich deficytów (dotyczy to głównie fazy ustnej). Terapia oparta jest na stymulacji termicznej, dotykowej, ćwiczeniach biernych i czynnych osłabionych mięśni. Istotnym elementem jest właściwa pozycja ciała i ustawienie głowy. W przypadku cięższych dysfunkcji stosuje się dodatkowo podejście modyfikacyjne – są to różnego rodzaju manipulacje i techniki zmieniające przebieg połykania (np. zmiana ustawienia głowy, dłuższe uniesienie krtani itd.). Głębokie zaburzenia połykania wymagają zazwyczaj podejścia kompensacyjnego (żywienie przez sondę nosowo-żołądkową lub przezskórną endoskopową gastrostomię [PEG]), co nie wyklucza jednoczesnego treningu poprawiającego funkcje czuciowe i ruchowe.^11-13

Z punktu widzenia terapeuty i wygody pacjenta bardziej komfortowy jest sposób żywienia przez PEG, ponieważ umożliwia on efektywniejszy trening. Pomocne w terapii może być oddziaływanie farmakologiczne – zarówno leczenie choroby podstawowej, jak również zmniejszanie objawów (np. obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszenie ruchów mimowolnych). Krótki przegląd technik terapii dysfagii przedstawiono w tabeli 4.

Podsumowanie

Proces diagnostyczny i wybór strategii terapeutycznych, zarówno farmakologicznych, jak i treningu behawioralnego oraz metod kompensacyjnych wymaga współpracy interdyscyplinarnego zespołu specjalistów. Wielu pacjentów z trwałymi lub postępującymi trudnościami w połykaniu może dzięki wnikliwej diagnozie i doborowi technik terapii (np. sposobom podawania płynów) uniknąć zagrożeń, jakimi są zachłyśnięcie czy zapalenie płuc. Natomiast chorzy ze stabilnymi i lekkimi postaciami dysfagii często osiągają znaczącą lub pełną poprawę funkcji połykania, choć czasem niesie to pewne ograniczenia co do wyboru konsystencji pokarmów lub wymaga stałego stosowania zmodyfikowanych technik połykania.