Dostęp Otwarty

Wystąpienie pląsawicy może wpływać na wszystkie lub tylko niektóre ruchowe aspekty mowy, choć szczególnie na prozodię. Podczas mówienia obserwuje się nagłe, niekontrolowane wdechy i wydechy. Czas trwania wypowiadanych głosek jest wydłużony (pląsawicze ruchy utrzymują artykulatory w danej pozycji dłużej niż jest to potrzebne), pojawiają się przerwy między sylabami i wyrazami, przyspieszenia tempa następują zwykle tuż przed rozpoczęciem ruchów pląsawiczych. Wskutek ruchów pląsawiczych powstaje nieprecyzyjna artykulacja spółgłosek i samogłosek. Rezonans nosowy występuje dość zmiennie, w trakcie mówienia pojawiają się dodatkowe dźwięki, np. mlaski lub pomruki. Zmienne jest natężenie głosu, a akcentowanie nadmierne i w nieodpowiednim miejscu.

Rodzajem dyzartrii hiperkinetycznej jest dysfonia kurczowa, wynikająca z mimowolnego skurczu mięśni strun głosowych w czasie fonacji, co prowadzi do przerwy w wydawaniu głosu. Rozróżnia się dysfonię kurczową mięśni przywodzicieli strun głosowych, odwodzicieli i mieszaną (rzadka kombinacja objawów dwóch pierwszych).7

Dysfonia kurczowa mięśni przywodzicieli strun głosowych (adductor spasmodic dysphonia), najczęstsza z trzech możliwych, charakteryzuje się mimowolnymi skurczami fałdów głosowych, co powoduje ich nagłe napinanie i zwieranie się. Utrudnia to lub uniemożliwia wprowadzenie ich w drgania, a tym samym wytworzenie głosu. Zwykle występują trudności w rozpoczęciu fonacji lub nagłe przerwy w trakcie jej trwania. Nasilenie objawu zależy od ilości i częstości występowania skurczów, którym zwykle towarzyszy patologiczne napięcie mięśni szyi. Tempo mowy jest zwolnione, a mówienie wymaga dużo wysiłku. Napięcia mięśni fonacyjnych mogą ustępować podczas śmiechu czy płaczu. Stan zdenerwowania lub silnego stresu nasila zwykle częstość skurczów. Podczas mówienia mogą pojawiać się grymasy twarzy, wtórnie do skurczu krtani.

W dysfonii kurczowej mięśni odwodzicieli strun głosowych (abductor spasmodic dysphonia) ruchy mimowolne powodują nagłe rozwarcie (oddalenie od siebie) fałdów głosowych. W takiej pozycji dźwięki nie mogą zostać wytworzone. Jeśli jednak fałdy są na tyle blisko, by można było wytworzyć wibracje, taka ich otwarta pozycja powoduje, że powietrze ucieka przez otwartą głośnię, a głos staje się słaby i bezdźwięczny. Chory skarży się na wysiłek podczas mówienia i „brak powietrza”. Artykulacja jest bezgłośna, a wypowiadane frazy bardzo krótkie. Dysfonia kurczowa może współwystępować z innymi ruchami mimowolnymi w obrębie oczu, twarzy, żuchwy, warg czy języka. Zwykle wiąże się z dysfunkcją jąder podstawy lub móżdżku. W celach terapeutycznych stosuje się ostrzykiwania mięśni krtani niewielką ilością toksyny botulinowej, co ma zahamować nadaktywność mięśni. Na jakiś czas uzyskuje się w ten sposób pewną poprawę głosu, jednak po około 3-4 miesiącach zaburzenia stopniowo powracają.7 Nie ma danych potwierdzających skuteczność terapii logopedycznej w usprawnianiu mowy u osób z dysfonią kurczową.

Charakterystycznym objawem dyzartrii hiperkinetycznej jest drżenie głosu. Może to być spowodowane pionowymi drganiami krtani lub drżeniem języka, co widoczne jest w spoczynku lub po jego wysunięciu. Współwystępujące drżenia warg i żuchwy mogą być dostrzegalne zarówno w spoczynku, jak i w trakcie mówienia. Obserwacja krtani przy użyciu fiberoskopu pokazuje rytmiczne, pionowe ruchy krtani oraz drgania przywodzicieli i odwodzicieli strun głosowych synchronicznie z odbieranym słuchowo drżeniem głosu.8

W dyzartrii hiperkinetycznej mogą występować też mioklonie podniebienno-gardłowe. Występują wówczas nagłe jednostronne lub obustronne ruchy podniebienia, gardła, krtani (czasami również nozdrzy, języka, warg, mięśni oddechowych). Pacjent często słyszy kliknięcia lub mlaśnięcia w uszach. Mogą występować zatrzymania głosu. Sama artykulacja jest względnie prawidłowa, ale mogą pojawiać się krótkie przerwy w mówieniu, jeśli mioklonie przerywają oddychanie, fonację i artykulację.

Dyzartria ataktyczna

Jest skutkiem uszkodzenia lub dysfunkcji móżdżku lub dróg nerwowych łączących móżdżek z innymi częściami mózgowia. Jako najczęstsze przyczyny podawane są: choroby degeneracyjne (36%).5 Podstawowymi deficytami w tym typie dyzartrii są: dyskoordynacja i zaburzenia siły, zakresu, czasu trwania i tempa ruchów w zakresie aparatu mowy. Nieprawidłowy i nieskoordynowany oddech i fonacja powodują, że mowa ma nieprawidłową prozodię, jest skandowana i wybuchowa, na resztkach powietrza. Chrapliwy głos spowodowany jest zmniejszonym napięciem fałdów głosowych. Cechuje go drżenie, czasem nadmierne niekontrolowane natężenie. Artykulacja jest nieprecyzyjna, pojawiają się nieregularne i nieodpowiednie przerwy w słowach (tyko w dyzartrii ataktycznej i hiperkinetycznej występują nieregularne przerwy w wymawianych wyrazach). Patologia prozodii wyraża się zwolnionym tempem mówienia, dzieleniem wyrazów na sylaby (skandowaniem), brakiem lub przesadnym akcentowaniem, przedłużaniem czasu trwania głosek i wyrazów.

Terapia

Small 33994

Rycina. Typy interwencji terapeutycznych w dyzartrii.

Postępowanie terapeutyczne powinno być poprzedzone szczegółową neurologiczną i logopedyczną oceną motorycznych aspektów mowy i zaprojektowane indywidualnie dla każdego pacjenta. W planowaniu terapii ważna jest przyczyna dyzartrii z uwzględnieniem różnic w rokowaniu w chorobach niepostępujących (np. udar) i postępujących (np. choroby neurodegeneracyjne). We wczesnym okresie zdrowienia (do roku) po nabytym ogniskowym i niepostępującym uszkodzeniu mózgowia możemy spodziewać się pełnej lub częściowej odbudowy zaburzonej funkcji wskutek spontanicznych procesów samonaprawczych (lesion-induced neuroplasticity). Te neurofizjologiczne procesy powinny być jednak wspierane specyficznymi ćwiczeniami logopedycznymi, uzależnionymi w swoim charakterze od typu podstawowych deficytów dyzartrycznych. W przewlekłych stabilnych stanach chorób niepostępujących oraz w postępujących chorobach neurodegeneracyjnych skuteczne są głównie interwencje kompensacyjne. Terapia logopedyczna dyzartrii polega na wielu różnych działaniach. Są to zarówno specyficzne formy bezpośredniego treningu poszczególnych dysfunkcji motorycznych, jak i kompensowanie stałych deficytów w celu poprawy funkcjonalnej komunikatywności mowy. Bezpośredni trening obejmuje:

  • ćwiczenia poprawiające napięcie, zakres, precyzję i tempo ruchu mięśni aparatu mowy (ćwiczenia niewerbalne, w tym czynne [z zastosowaniem oporu] oraz bierne [stosowane zwykle przy współwystępowaniu dyzartrii z dysfagią]),
  • stymulacje termiczne, dotykowe i smakowe lub elektrostymulację połączoną z treningiem głosowym lub ćwiczeniami czynnymi, czasem za pomocą specjalnie do tego przeznaczonych aparatów (np. VocaStim lub VitalStim),9
  • ćwiczenia poprawiające funkcje oddechowo-fonacyjne (ćwiczenia pogłębiające wdech, zwiększające siłę wydechu, wydłużające fazę wydechową, poprawiające koordynację oddechu i fonacji, zwiększające siłę głosu, wydłużające czas fonacji oraz usprawniające modulację i dźwięczność głosu),
  • trening precyzji artykulacji,
  • usprawnianie cech prozodycznych mowy (tempa, intonacji, akcentowania).

Interwencje terapeutyczne przy trwałych, bardzo nasilonych objawach dyzartrycznych polegają na wdrażaniu wspomagających i alternatywnych metod komunikacji (augmentative and alternative communication, AAC):

  • tablic literowych lub obrazkowych, a obecnie coraz częściej urządzeń elektronicznych, np. aparatów głośnomówiących (przetwarzających język pisany na mówiony), echokorektorów pozwalających zwolnić tempo mowy i poprawić jej wyrazistość,
  • specjalnie przystosowanych klawiatur komputerowych (ułatwiających porozumiewanie się za pomocą pisma, mimo dysfunkcji manualnych i poznawczych).

W niektórych przypadkach terapia logopedyczna może współwystępować z działaniami medycznymi (operacyjnymi, farmakologicznymi) oraz fizykoterapią. Na przykład w przypadku dysfonii kurczowej proponuje się ostrzykiwanie mięśni krtani toksyną botulinową.8 Czasami oddziaływania medyczne są jedyną skuteczną formą terapii, np. w przypadku występowania ruchów mimowolnych i drżeń. W piśmiennictwie sygnalizuje się, że w niektórych przypadkach (porażeń lub niedowładów fałdów głosowych) mogą być wdrożone działania operacyjne, jeśli pacjent nie odpowiada na innego rodzaju terapie.8W przypadku niektórych chorób postępujących, np. miastenii, poprawę głosu mogą przynieść działania farmakologiczne, a intensywne ćwiczenia logopedyczne nie są wskazane.8 Praca logopedyczna może w tych sytuacjach opierać się na edukacji chorego, nauce ekonomicznego gospodarowania powietrzem podczas mówienia lub korzystania z alternatywnych metod komunikacji. Fizykoterapię stosuje się w wybranych przypadkach, głównie w celu elektrycznej stymulacji określonych mięśni aparatu mowy.

W piśmiennictwie powszechnie podkreśla się, że ze względu na zbyt małą liczbę badań klinicznych o wysokim stopniu dowodu naukowego na obecnym etapie wiedzy nie można jednoznacznie ani potwierdzić, ani obalić tezy o skuteczności terapii dyzartrii u dorosłych z uszkodzeniem mózgu,10 choć praktykujący logopedzi oraz pacjenci, oczekując na wyniki przyszłych badań, realizują programy rehabilitacyjne z nadzieją na ich efekty.