Dostęp Otwarty

Inne

Ciężka neuropatia w przebiegu porfirii – trudności diagnostyczne

Joanna Rutkowska-Zimirska,1 Elżbieta Zwierzyńska, Małgorzata Radzymińska Maliszewska,1 Małgorzata Tomaszewska,1 Iwona Sienicka-Turska,1 Robert Wasilewski,2 Lidia Darda-Ledzion,3 Jarosław Pniewski1

1Oddział Neurologii, Szpital Czerniakowski, Warszawa

2Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

3Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, Konstancin-Jeziorna

Adres do korespondencji: lek. Joanna Rutkowska-Zimirska Oddział Neurologii Szpital Czerniakowski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej ul. Stępińska 19/25, 00-739 Warszawa

Neurologia po Dyplomie 2013; 8 (6): 38-43

Wprowadzenie

Small 36956

Rycina 1. Schemat biosyntezy hemu i porfirie odpowiadające poszczególnym blokom enzymatycznym.

Small 35639

Tabela 1. Podział porfirii w zależności od miejsca nadmiernej produkcji i gromadzenia porfiryn i ich prekursorów

Small 35701

Tabela 2. Podział kliniczny porfirii

Porfirie to grupa chorób metabolicznych w większości uwarunkowanych genetycznie, spowodowanych obniżoną aktywnością poszczególnych enzymów biorących udział w biosyntezie hemu (ryc. 1). Na szlaku powstaje blok enzymatyczny, w wyniku którego gromadzą się produkty pośrednie przemiany hemu w postaci porfiryn i ich prekursorów. W zależności od miejsca bloku oraz rodzaju gromadzonych porfiryn i ich prekursorów wyróżnia się kilka postaci porfirii (tab. 1), które mogą przebiegać ostro lub mniej gwałtownie (tab. 2). Nazwa pochodzi z języka greckiego porphura i oznacza purpurowe, czerwone lub brunatne zabarwienie moczu, które pojawia się po kilkunastominutowej ekspozycji na światło w czasie ostrego ataku choroby.

Objawy porfirii można podzielić na kilka grup:

  • ogólne: bóle brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia,1,2,7,12
  • autonomiczne: tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, niepokój, drżenie, nadmierne pocenie, zatrzymanie moczu,1,4,6,9,12,13
  • neurologiczne: niedowłady i porażenia, początkowo głównie mięśni proksymalnych,5częściej kończyn górnych, później także dystalnych,3 osłabienie odruchów ścięgnistych, w ciężkich przypadkach porażenie czterokończynowe i niewydolność oddechowa,1 napady padaczkowe,
  • psychiczne: niepokój, bezsenność, depresja, dezorientacja, halucynacje wzrokowe i słuchowe (ostry napad porfirii może przebiegać z objawami schizofrenii lub choroby afektywnej, niekiedy chorzy podejmują próby samobójcze).1,4,10,13,14,17

Objawy te przybierają bardzo różne formy, są niespecyficzne, często podobne do objawów występujących w innych chorobach, dlatego rozpoznanie porfirii napotyka na duże trudności.

Mimo że porfirie to grupa chorób uwarunkowanych genetycznie, czyli wrodzonych, nierzadko pierwsze jej kliniczne objawy występują później – w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych (18-40 rż.), najczęściej po zadziałaniu czynników indukujących, takich jak:

  • endo- i egzogenne hormony płciowe,8,12
  • leki (m.in. barbiturany, karbamazepina, kwas walproinowy, diazepam, sulfonamidy, pochodne pirazolonu, preparaty sporyszu, danazol),
  • spożywanie alkoholu,
  • dieta niskokaloryczna, głodzenie,
  • kontakt z farbami, lakierami, rozpuszczalnikami, środkami ochrony roślin,
  • zakażenia,
  • stres psychiczny.1,2,6,7,9,11,15,21,22
Small 36311

Rycina 2. Dr Friedrich Meyer-Betz. Przed iniekcją (A)i 4 dni po iniekcji 200 mg hematoporfiryny i po ekspozycji na światło (B).31

Rys historyczny

Już w 1874 roku dr Johannes Heinrich Schultz opisał przypadek 33-letniego mężczyzny, który cierpiał na nadwrażliwość skórną, miał powiększoną śledzionę i czerwonawy mocz – był to najprawdopodobniej pierwszy opis protoporfirii. Następnie w 1880 roku Charles MacMunn opisał ciemnoczerwonawy mocz u pacjenta z objawami ostrej porfirii. Kolejny pierwszy w piśmiennictwie opis, tym razem ostrej porfirii wątrobowej, przedstawił Barend Joseph Stokvis w 1889 roku. Natomiast w 1913 roku dr Friedrich Meyer-Betz wstrzyknął sobie hematoporfiryny w celu określenia ich wpływu fotodynamicznego. Następnie wystawił się na działanie światła słonecznego. Efekt eksperymentu, który uwiecznił na fotografiach pokazywanych w książkach do dermatologii do dziś, utrzymywał się kilka miesięcy (ryc. 2).29

Porfiria a wampiry

Nadmiar porfiryn wywołuje różne objawy, np. zaniki naskórka wskutek nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne, czerwonawe zabarwienie zębów i paznokci, martwicę tkanki łącznej, w tym obkurczanie dziąseł, co z kolei doprowadza do obnażenia szyjek zębów. Obserwuje się także niekiedy wyjątkowo szybko rosnące i obfite owłosienie, niedokrwistość, a także uczulenie na allicynę, związek występujący w czosnku. Objawy te skłoniły niektórych naukowców, w tym biochemika Davida Dolphina, do wysunięcia w 1985 r. hipotezy na temat źródeł opowieści o wampirach. David Dolphin powiązał legendarnego Drakulę z chorymi na porfirię. Teza o chorobie postaci historycznej (Wład Palownik), od której wywodzi się legenda o wampirze Drakuli, nie została jednak dotąd udokumentowana. Wrodzona porfiria erytropoetyczna, na której opisie opierał się głównie Dolphin, występuje bardzo rzadko, stąd pojawiają się wątpliwości, czy na podstawie tej właśnie choroby mogła powstać tak powszechna legenda.32

Znane osoby chore na porfirię

Jednym z najbardziej znanych porfiryków był król Ludwik II Bawarski, który cierpiał na paranoję, bezsenność, światłowstręt (przed śmiercią nie opuszczał zamku) oraz depresję.33 Innymi sławnymi postaciami historycznymi, u których podejrzewa się porfirię są: król Anglii Jerzy III29,30 oraz Vincent van Gogh.34

Częstość występowania porfirii w Europie

Porfiria skórna późna (porphyria cutanea tarda, PCT) występuje u 1 na 10 000 osób, ostra przerywana porfiria (acute intermittent porphyria, AIP) u około 1-2 na 100 000 osób, protoporfirię erytropoetyczną (erythropoietic protoporphyria, EPP) rozpoznaje się u 1 na 50 000 do 75 000 osób, natomiast wrodzona porfiria erytropoetyczna (congenital erythropoietic porphyria, CEP) jest niezwykle rzadka i występuje u 1 na 1 000 000 lub mniej osób. Udokumentowano tylko <10 przypadków porfirii z niedoboru dehydratazy kwasu delta-aminolewulinowego (aminolevulinic acid dehydratase deficiency porphyria, ALAD) na świecie.4,12,16,20