Choroby demielinizacyjne

Redaktor działu: dr hab. n. med. Beata Zakrzewska-Pniewska, Katedra i Klinika Neurologii WUM, Warszawa

Leczenie objawowe w stwardnieniu rozsianym – standardy postępowania

Aleksandra Podlecka-Piętowska, Beata Zakrzewska-Pniewska

Zespół Diagnostyki i Leczenia Stwardnienia Rozsianego, Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Aleksandra Podlecka-Piętowska Katedra i Klinika Neurologii WUM ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, e-mail: apodlecka@wum.edu.pl

Neurologia po Dyplomie 2014; 9 (4): 49-57

Wprowadzenie

W ostatnich latach obserwujemy przełom w leczeniu modyfikującym przebieg choroby w stwardnieniu rozsianym (SM). Liczba nowych leków immunomodulujących rośnie lawinowo, jednak nie rozwiązuje to wszystkich problemów pacjentów. Większość chorych boryka się z niesprawnością o różnym nasileniu. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z zaawansowanym wieloletnim stwardnieniem rozsianym o przebiegu postępującym. Obecnie szansą na poprawę jakości życia tych chorych jest prawidłowo prowadzona rehabilitacja i leczenie objawowe. Tutaj także pojawiły się nowe możliwości, choć nie są aż tak spektakularne. Poza tym do leczenia immunomodulacyjnego czy immunosupresyjnego kwalifikuje się tylko część pacjentów, natomiast leczenia objawowego różnego typu wymaga większość chorych. Do objawów najistotniej obniżających jakość życia chorych należą: ataksja (58%), depresja (46%), objawy zwieraczowe (46%), zmęczenie (46%), niedowłady (37%), zaburzenia funkcji poznawczych (16%).1-3 Takie objawy, jak spastyczność, ból, objawy zwieraczowe, zaburzenia snu czy zaburzenia funkcji seksualnych częściowo poddają się leczeniu farmakologicznemu. W innych dolegliwościach, takich jak zmęczenie, ataksja, zaburzenia funkcji poznawczych, obniżenie ostrości wzroku, objawy gałkoruchowe, dyzartria czy dysfagia leczenie objawowe jest jak dotąd mało skuteczne.

Zaburzenia oddawania moczu

Szczególne miejsce w leczeniu objawowym zajmuje terapia zaburzeń oddawania moczu. Dotyczą one do 75% chorych z klinicznie pewnym SM i nawet 90-100% chorych z zaawansowanym SM.4 Ich obecność wpływa na jakość życia chorych, ale także na stan fizyczny pacjenta. Powikłaniami tych zaburzeń mogą być: zakażenie dolnych (80%) i górnych dróg moczowych (do 25%), uszkodzenie strukturalne dróg moczowych (do 49%), kamica nerkowa (2-11%), niewydolność nerek (0-3%), zwiększone ryzyko nowotworów pęcherza moczowego (wzrasta do 0,29% wśród pacjentów z SM w porównaniu z 0,018% w populacji ogólnej).4-5 Dlatego pytanie o zaburzenia czynności zwieraczy jest niezbędnym elementem wywiadu. Skargi zgłaszane przez pacjenta to częstomocz (17-99% chorych), nagłe parcie na mocz (31-86%), nietrzymanie moczu (19-80%) czy zatrzymanie moczu (25-49%).6-7 Wynikają one z trzech podstawowych mechanizmów: zaburzeń magazynowania moczu w pęcherzu moczowym (pęcherz neurogenny, nadreaktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego), trudności w opróżnianiu pęcherza moczowego (czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa, atonia pęcherza moczowego) oraz postaci mieszanej (dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa) (rycina).6-8 W celu zdefiniowania przyczyny zaburzeń oddawania moczu u danego pacjenta, poza bardzo dokładnie zebranym wywiadem i badaniem neurologicznym, konieczne jest wykonanie badania urodynamicznego oraz USG układu moczowego przed mikcją i po jej zakończeniu. Bardzo istotne jest określenie ilości zalegającego moczu w pęcherzu moczowym po mikcji (postresidual volume, PRV).6-8

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie w spastyczności

Wzmożone napięcie mięśniowe jest jednym z najczęstszych objawów wśród chorych z SM. Występuje u 40-84% z nich, a jego częstość i [...]

Ból w SM – postępowanie

Objawem często niezauważanym lub nawet czasem lekceważonym w stwardnieniu rozsianym jest ból. Częstość jego występowania w różnych badaniach jest oceniana na [...]

Depresja w SM – postępowanie

Podstawowym zaburzeniem stanu psychicznego występującym w stwardnieniu rozsianym jest depresja, obserwowana u około 50% chorych.19-21 Objawia się pesymizmem, brakiem nadziei, utratą [...]

Postępowanie w zespole zmęczenia

Objawem ściśle związanym z depresją i wymagającym uważnego różnicowania z nią jest zmęczenie. Zespół zmęczenia jest to subiektywny brak fizycznej i [...]

Zaburzenia czynności seksualnych – postępowanie

Zaburzenia seksualne są istotnym, wpływającym na jakość życia, jednak często pomijanym problemem u pacjentów z SM. Dotyczą one ok. 50% kobiet [...]

Perspektywy w leczeniu objawowym

Nowym lekiem w leczeniu stwardnienia rozsianego jest famprydyna, antagonista kanałów potasowych w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym.36 Uważa się, że uszkodzenie [...]

Inne aspekty

Niezwykle istotną rolę odgrywa rehabilitacja. Początkowo ma ona na celu utrzymanie maksymalnej sprawności pacjenta i poprawę jego samopoczucia, następnie stanowi podstawę [...]