Choroby układu pozapiramidowego

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer, Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, Warszawa

Zaburzenia chodu w zespołach parkinsonowskich

Monika Rudzińska,1 Elżbieta Mirek2

1 Katedra i Klinika Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
2 Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Monika Rudzińska Oddział Neurologii SP CSK im. prof. K. Gibińskiego SUM w Katowicach ul. Medyków 14, 40-752 Katowice

Neurologia po Dyplomie 2014; 9 (5): 5-14

Klasyfikacje zaburzeń chodu

Chód jest złożoną funkcją ruchową, która wymaga integracji mechanizmów lokomocji, równowagi, kontroli motorycznej i różnych funkcji układu mięśniowo-szkieletowego. Ważną rolę w kontroli prawidłowej postawy i fizjologicznego chodu odgrywają następujące układy i struktury układu nerwowego: układ proprioceptywny, przedsionkowy i wzrokowy, rdzeń kręgowy (który jest generatorem lokomocji odpowiedzialnym za rytmikę chodu), pień mózgu (odpowiadający za mechanizmy kontrolujące postawę i lokomocję), jądra podstawy, móżdżek i kora mózgowa. Podstawę prawidłowego chodu stanowi równowaga (equilibrium), tj. zdolność do przyjmowania pozycji pionowej i utrzymania równowagi w tej pozycji oraz lokomocja, czyli umiejętność rozpoczęcia i kontynuacji rytmicznego chodu.1,2 Zaburzenia chodu zależą od wielu czynników, takich jak: wiek, zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym, wzrokowym, proprioceptywnym, przedsionkowym, współistniejące procesy zwyrodnieniowe i niedokrwienne ośrodkowego układu nerwowego. U 15% osób po 60 roku życia stwierdza się zaburzenia chodu, które są główną przyczyną ich niesprawności.3 W domach opieki społecznej 40-50% osób ma trudności z chodem i doświadcza upadków,4,5 a co najmniej połowa osób w podeszłym wieku ogranicza swoją aktywność z obawy przed upadkami.6 Tinetti w populacji osób starszych opisuje przyczyny upadków, do których zalicza: czynniki zewnętrzne związane z otaczającym środowiskiem (30-50%), zaburzenia chodu i równowagi (10-25%), zawroty głowy (5-20%), niedociśnienie ortostatyczne, omdlenia, napady padania, osłabienie wzroku, pogorszenie sprawności umysłowej oraz zażywanie leków powodujących hipotonię ortostatyczną i leków przeciwdepresyjnych.4

W przeszłości wielu autorów podejmowało się klasyfikacji zaburzeń chodu. W 1892 roku Bruns po raz pierwszy użył terminu ataksja czołowa, opisując nasilone zaburzenia równowagi na skutek masywnych zmian w płacie czołowym,7 a w 1901 roku Petren opisał pacjentów, u których zaobserwował dreptanie przy rozpoczęciu chodu (start hesitation), zamrożenie (freezing) i trudności z obracaniem ciała.8 Von Malaise w 1910 roku określił wzorzec chodu marche à petit pas u chorych ze zmianami w płatach czołowych.9

Nutt w 1993 roku zaproponował klasyfikację zaburzeń chodu,1 opartą o poziom ewentualnego uszkodzenia lub zaburzenia funkcji układu nerwowego:

  1. Poziom dolny (lowest level) związany jest ze zmianami w układzie szkieletowo-mięśniowym lub ze zmianami w zakresie narządów zmysłu i czucia:
    • chód w zapaleniu stawów
    • chód miopatyczny
    • chód neuropatyczny
    • chód ataktyczny (wzrokowy, przedsionkowy, czuciowy)
  2. Poziom średni (middle level):
    • chód z niedowładem połowiczym
    • chód paraplegiczny
    • chód móżdżkowy
    • chód parkinsonowski
    • chód pląsawiczy
    • chód dystoniczny
  3. Poziom wysoki (highest level):
    • chód ostrożny (cautious) charakteryzujący się prawidłową lub nieznacznie poszerzoną podstawą, skróceniem cyklu, wolniejszym chodzeniem, trudnościami ze zwrotami (en bloc); nie występują tu trudności z rozpoczynaniem chodu, zastyganiem, dreptaniem, ale zauważalne są niewielkie zaburzenia równowagi przy teście odruchów postawnych oraz trudności w staniu na jednej nodze, a większość osób jest świadoma możliwych zaburzeń równowagi
    • podkorowe zaburzenia równowagi: u pacjentów brak jest odruchów postawnych i występują upadki do tyłu, możliwe jest zachowanie kierunku i rytmu (choroby naczyń, zwłascza liczne zawały lakunarne i choroby zwyrodnieniowe, np. postępujące porażenie nadjądrowe [progressive supranuclear palsy, PSP])
    • czołowe zaburzenia równowagi charakteryzują się brakiem synergii między równowagą a lokomocją; pacjenci nie potrafią wstać, a nawet siedzieć bez pomocy, nie potrafią chodzić
    • izolowane zaburzenia rozpoczęcia chodu charakteryzują się trudnościami w rozpoczęciu chodu (start hesitation), zmianą kierunku i zastyganiem (apraksja, parkinsonizm)
    • chód czołowy charakteryzuje się skróceniem cyklu, poszerzoną podstawą, zamrożeniami, brakiem równowagi i apraksją kończyn dolnych1,10

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Diagnostyka różnicowa zaburzeń chodu

W ocenie chodu niezwykle ważne są dane z wywiadu, ukierunkowane badanie fizykalne i badania dodatkowe.

Zaburzenia postawy i chodu w chorobie Parkinsona

Prawidłowa postawa ciała jest niezbędna dla wszelkich czynności ruchowych. Kontrola postawy i utrzymanie równowagi dotyczą dwóch zagadnień: sterowanie postawą, które prowadzi [...]

Podsumowanie

Trudności w poruszaniu się chorych z chorobą Parkinsona dotyczą zarówno pojedynczych, jak i złożonych zadań. Chorzy ciągle analizują i dostosowują się [...]