Dostęp Otwarty

Słowo wstępne

Wstęp

Dr n. med. Jarosław Pniewski

Oddział Neurologiczny, Szpital Czerniakowski, Warszawa

Neurologia po Dyplomie 2015; 10 (1): 7-8

Tak zwane nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (NOAC) są stosowane od kilku lat. W praktyce neurologa największą grupą chorych, u których możemy rozważać tego typu leczenie, są pacjenci z migotaniem przedsionków (najczęściej niezastawkowym) oraz przebytym incydentem niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) pod postacią udaru niedokrwiennego mózgu (UN) lub przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA). Z pewnym uproszczeniem można stwierdzić, że praktycznie wszyscy chorzy z przebytym UN lub TIA oraz współistnieniem migotania przedsionków (napadowego lub utrwalonego) mają medyczne wskazania do włączenia (bądź kontynuowania) doustnego leczenia przeciwkrzepliwego.1 Bez względu na to, którą ze skal oceniających ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowego będziemy stosowali (CHA2DS2-VASC, CHADS2), już sam fakt wystąpienia udaru mózgu lub TIA (w obydwu skalach 2 punkty) wyznacza wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, a jeżeli u chorego współistnieją dodatkowo inne czynniki ryzyka (wiek, cukrzyca, nadciśnienie, niewydolność serca itd.), to wskazania te stają się jeszcze silniejsze.

W tej sytuacji w przypadku osób z migotaniem przedsionków i przebytym incydentem niedokrwienia OUN należy zadać sobie następujące pytania: czy istnieją w tym konkretnym przypadku istotne przeciwwskazania do prowadzenia przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, a jeżeli takich przeciwwskazań nie ma, to którą grupę leków przeciwkrzepliwych należy wybrać: antagonistów witaminy K (VKA) czy też tak zwane nowe doustne leki przeciwkrzepliwe. Należy podkreślić, że odpowiedź na obydwa pytania nie może być pozostawiona jedynie lekarzowi. W podejmowaniu takiej decyzji musi uczestniczyć pacjent, a nierzadko także jego rodzina.

Pierwsze z pytań dotyczy samej decyzji o włączeniu leczenia przeciwkrzepliwego. Pacjent musi zrozumieć cel leczenia, to znaczy przyjąć do wiadomości i zaakceptować fakt, że stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego ma jedynie (albo aż) zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnego incydentu naczyniowego, a nie poprawić jego bieżący stan. Nierzadko chory niesłusznie oczekuje, że leczenie to przyspieszy jego rehabilitację i jeżeli tej poprawy nie widzi lub gdy nie jest ona dla niego satysfakcjonująca, decyduje się na jego zaprzestanie. Konieczne jest także zrozumienie przez pacjenta i ewentualnie jego opiekunów, że leczenie to ma także swoje działania niepożądane (w tym poważne). Uświadomienie tych faktów ułatwi współpracę z lekarzem, a także pozwoli uniknąć ewentualnych sytuacji konfliktowych w przypadku powikłań, które, jak wiadomo, mogą wystąpić.

Mówiąc o przeciwwskazaniach do leczenia, trzeba pamiętać, że należy do nich także brak współpracy z chorym czy też jego niechęć zaakceptowania potencjalnych zagrożeń związanych z leczeniem. Wydaje się, że w przypadku każdego chorego z przebytym incydentem niedokrwienia OUN i migotaniem przedsionków należy jasno określić, czy zdecydowano się włączyć doustne leczenie przeciwkrzepliwe, czy też świadomie, nie przez przeoczenie, zdecydowano się z tego leczenia zrezygnować. Moim zdaniem tego typu zapis (z krótkim uzasadnieniem) powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej.

Kwalifikując pacjentów do włączenia leczenia przeciwkrzepliwego, w celu oceny ryzyka wystąpienia istotnych powikłań krwotocznych powszechnie stosuje się skalę HAS-BLED. Warto tutaj wspomnieć, że autorzy tej skali2 dość jednoznacznie zdefiniowali stosowane w niej pojęcia, także takie, które mogą wydawać się oczywiste: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności nerek, nieprawidłowa funkcja wątroby. W praktyce klinicznej można się jednak nierzadko spotkać z sytuacją, że skala ta stosowana jest automatycznie i pomijane są te ostre kryteria. W takiej sytuacji bardzo łatwo przyznawane są punkty za nadciśnienie tętnicze (chociaż dobrze kontrolowane), niewydolność nerek (nieznacznie zwiększone stężenie kreatyniny) czy też nieprawidłową funkcję wątroby (niewielkie podwyższenie aktywności transaminaz) i wynik skali staje się sztucznie zawyżony. Dlatego pozwolę sobie przypomnieć, jakie kryteria rozpoznania tych chorób stosowali autorzy tej skali:2

  • nadciśnienie tętnicze – źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze z wartościami ciśnienia skurczowego >160 mm Hg
  • nieprawidłowa funkcja nerek – chorzy z następujących grup:
    • przewlekle dializowani
    • po przeszczepieniu nerki
    • ze stężeniem kreatyniny ≥ 200 µmol/l (2,26 mg/dl)
  • nieprawidłowa funkcja wątroby zdefiniowana jest jako:
    • przewlekła choroba wątroby (np. marskość)
    • obecność biochemicznych cech istotnych zaburzeń funkcji wątroby (np. stężenie bilirubiny ponad 2 razy powyżej górnej granicy normy) współistniejących z podwyższeniem aktywności AST/ALT/fosfatazy alkalicznej ponad 3 razy powyżej górnej granicy normy

Jeżeli biorąc pod uwagę wszystkie za i przeciw, zdecydujemy się na rozpoczęcie leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, pozostaje problem wyboru, z jakiej grupy lek będziemy stosowali. Tej problematyce poświęcony jest artykuł prof. dr hab. Marii Trusz-Gluzy pt. „Migotanie przedsionków – u kogo stosować stare, a u kogo nowe doustne leki przeciwkrzepliwe?”. Autorka szczegółowo omawia zalety i wady poszczególnych grup leków oraz konkretnych preparatów. Niestety w praktyce często istotne znaczenie ma cena leku. Leczenie przy użyciu NOAC jest zdecydowanie droższe. Tutaj pozwolę sobie także na uwagę praktyczną – mimo że nie jesteśmy do tego przyzwyczajeni, powinniśmy otwarcie rozmawiać o tym z chorymi i podkreślać fakt, że leczenie przeciwkrzepliwe należy stosować przewlekle. Pacjent, decydując się na NOAC, musi być świadomy, jakie wydatki będzie musiał ponosić i rozważyć, czy w jego przypadku VKA nie okażą się wyborem lepszym. Możliwe, że w przyszłości także NOAC będą w Polsce refundowane u chorych z migotaniem przedsionków, ale nie jest to zapewne bliska przyszłość.