Neuroinfekcje

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med Joanna Zajkowska Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji UM, Białystok

Punkcja lędźwiowa – nadal niezastąpiona

dr hab. n. med. Sambor Grygorczuk

Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Sambor Grygorczuk, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok, e-mail: grygorczuk.sambor@neostrada.pl

Diagnostyczna punkcja lędźwiowa pozostaje najważniejszym badaniem dodatkowym w diagnostyce zakażeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN), odgrywa też dużą rolę w diagnostyce różnicowej stanów zapalnych OUN o etiologii niezakaźnej i niektórych innych chorób układu nerwowego. W pracy omówiono najważniejsze wskazania do punkcji lędźwiowej, jej miejsce w postępowaniu diagnostycznym, technikę zabiegu oraz podstawy interpretacji wyników badań płynu mózgowo-rdzeniowego w różnych sytuacjach klinicznych. Punkcja lędźwiowa jest zabiegiem stosunkowo bezpiecznym, a jej najczęstsze powikłanie, zespół popunkcyjny, ma prawie zawsze krótki i samoograniczający się przebieg. Konieczna jest jednak znajomość rzadkich poważnych powikłań nakłucia lędźwiowego oraz wynikających z nich przeciwwskazań do tego badania i środków ostrożności, jakie należy podczas jej wykonywania przedsięwziąć.

Wprowadzenie

Diagnostyczna punkcja lędźwiowa (PL) była w przeszłości powszechnie stosowana w diagnostyce zaburzeń neurologicznych, także u pacjentów, u których obecnie uznano by ją za przeciwwskazaną.1,2 Wskazania do badania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) uległy znacznemu zawężeniu w ostatnich dekadach wraz z upowszechnieniem nowoczesnych metod obrazowania ośrodkowego układu nerwowego (OUN).3,4 Odgrywa ono jednak nadal podstawową rolę w diagnostyce chorób zakaźnych OUN i często nie może być zastąpione przez inne metody diagnostyczne.5 Wiele zaleceń dotyczących przygotowania pacjenta, techniki wykonania zabiegu i przeciwdziałania powikłaniom nie jest popartych wynikami kontrolowanych badań i opiera się na doświadczeniu, przesłankach patofizjologicznych i opisach nielicznych grup pacjentów lub na wynikach badań dotyczących znieczulenia regionalnego (podpajęczynówkowego i nadoponowego).6 Pobranie PMR jest technicznie stosunkowo proste oraz bezpieczne pod warunkiem przestrzegania przeciwwskazań i właściwej techniki nakłucia, a największa trudność wiąże się z dużym i niekiedy nieprzewidywalnym wpływem miejscowych warunków anatomicznych i stanu psychicznego pacjenta.5 Zarazem jako badanie inwazyjne powinno być wykonywane tylko w przypadku jednoznacznych wskazań, a więc wyłącznie wtedy, gdy jego wynik będzie miał wpływ na dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.5 Badanie ogólne PMR obejmujące ocenę cytozy wraz ze składem odsetkowym (cytometryczną lub lepiej – badanie mikroskopowe rozmazu) oraz stężenia białka całkowitego i glukozy, a optymalnie także albumin i chlorków, może być wykonane z niewielkiej ilości materiału (1 ml) i umożliwia potwierdzenie wewnątrzoponowego odczynu zapalnego i/lub dysfunkcji bariery krew/PMR oraz wstępną diagnostykę różnicową przyczyn tego stanu. Dalsze badania mikrobiologiczne, serologiczne i molekularne często umożliwiają precyzyjne określenie etiologii zmian stwierdzonych w badaniu ogólnym – materiał w tym celu powinien być pobrany wraz z PMR na badanie ogólne, a dobór zlecanych testów powinien zależeć od wstępnego podejrzenia ustalonego na podstawie danych epidemiologicznych i klinicznych oraz uzyskanych wcześniej wyników badań (obrazowych, serologicznych, obwodowych parametrów odczynu zapalnego).5,7,8 Ciągłe poszerzanie się panelu dostępnych badań laboratoryjnych PMR umożliwia diagnostykę nowych, dotychczas rzadko rozpoznawanych przyczyn stanów zapalnych w obrębie OUN, co zmienia poglądy na częstość występowania poszczególnych czynników etiologicznych i stwarza nowe możliwości skutecznego leczenia.7,9,10

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wskazania do punkcji lędźwiowej i interpretacja wyników

Według schematu postępowania zaproponowanego przez Grimaldi i wsp.11 pilne nakłucie lędźwiowe powinno być wykonane u każdego pacjenta przyjmowanego do szpitala z [...]

Wykonanie nakłucia lędźwiowego

Zabieg wykonuje się u pacjenta siedzącego, pochylonego ku przodowi, lub u leżącego na boku, z plecami przy krawędzi łóżka, kolanami przyciągniętymi [...]

Zespół popunkcyjny

Najczęstszym powikłaniem punkcji lędźwiowej jest zespół popunkcyjny, który na szczęście nie zagraża życiu pacjenta i prawie zawsze ustępuje samoistnie w ciągu [...]

Poważne powikłania i przeciwwskazania

Wykonana prawidłowo i z uwzględnieniem przeciwwskazań punkcja lędźwiowa jest zabiegiem bezpiecznym. Poważne powikłania są obecnie obserwowane bardzo rzadko, konieczna jednak jest [...]