Wskazania do pilnej interwencji neuroradiologicznej w udarze niedokrwiennym mózgu

dr n. med. Joanna Wojczal

Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Adres do korespondencji: Joanna Wojczal, Klinika Neurologii UM w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8; 20-954 Lublin, tel.: +48 81 7244720, faks: +48 81 7244540. E-mail: jwojczal@poczta.onet.pl

Leczenie endowaskularne niedokrwiennego udaru mózgu dożylnymi lekami trombolitycznymi uzupełnione w krótkim czasie mechaniczną trombektomią stentem udrażniającym wydaje się obiecującą metodą terapii pacjentów z niedrożnością dużego naczynia w podstawie mózgu.

Wprowadzenie

Leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego mózgu rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rtPA) podawanym dożylnie po ogłoszeniu wyników badania NINDS w 1995 r. stało się przełomem w terapii udaru mózgu.1 Po raz pierwszy wykazano bowiem, że udar niedokrwienny mózgu może być skutecznie leczony przyczynowo, tj. poprzez udrożnienie tętnicy. Jednym z warunków skuteczności i bezpieczeństwa leczenia jest podanie leku do 4,5 h od wystąpienia objawów (w USA dopuszczalne okno czasowe nadal wynosi 3 h).2 Pacjenci poddani leczeniu trombolitycznemu rtPA po 3 miesiącach od wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu są w lepszym stanie funkcjonalnym niż pacjenci, którzy tego leczenia nie otrzymali.1-3 Nie wszyscy pacjenci jednak mają szanse na odzyskanie sprawności po leczeniu, gdyż skuteczność leczenia dożylnie podawanym rtPA zależy od wielkości zakrzepu powodującego niedrożność naczynia, reaktywności zakrzepu na lek i związanej z tym szybkości enzymatycznego rozkładu materiału zakrzepowego oraz lokalizacji niedrożności w naczyniu. Ogólna skuteczność rekanalizacji tętnicy w leczeniu dożylnym rtPA szacowana jest na 46%.4 U pacjentów z niedrożnością wewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej i początkowego odcinka tętnicy środkowej mózgu dożylne podanie preparatu powoduje rekanalizację zaledwie w 13-50% przypadków.3,5 Jednocześnie u tych pacjentów prawdopodobieństwo wystąpienia wtórnego ukrwotocznienia zawału mózgu jest o wiele większe, zwłaszcza jeżeli rekanalizacja nastąpi zbyt późno.

Z tego względu od wielu lat trwają prace nad przyspieszeniem rekanalizacji niedrożnego naczynia i podejmowane są próby określenia czasu, do którego zabieg ten będzie można wykonać bez dużego ryzyka powikłań krwotocznych. Badania te można podzielić na badania nad zastosowaniem endowaskularnie podawanego leku trombolitycznego do miejsca zakrzepu (tromboliza miejscowa – dotętnicza, farmakologiczna) lub nad mechanicznym usuwaniem zakrzepu specjalnymi precyzyjnymi urządzeniami.

Tromboliza miejscowa farmakologiczna

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia trombolitycznego lekiem trombolitycznym podawanym dotętniczo, bezpośrednio w okolicę zakrzepu została dokonana po raz pierwszy w randomizowanym badaniu PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboemboli...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Łączne leczenie trombolityczne dożylne i dotętnicze (miejscowe)

W badaniach nad skutecznością i bezpieczeństwem leczenia trombolitycznego pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu obserwowano większy odsetek rekanalizacji i szybszą reperfuzję [...]

Mechaniczne usuwanie zakrzepu (trombektomia)

Mechaniczne usuwanie zakrzepu rozważa się obecnie jako jedyne leczenie reperfuzyjne lub częściej jako uzupełnienie dożylnego leczenia trombolitycznego.

Trombektomia bez wstępnej trombolizy dożylnej

Dotychczas opublikowano wyniki 2 dużych randomizowanych badań nad zastosowaniem trombektomii bez wcześniejszej terapii lekami trombolitycznymi podawanymi dożylnie. W badaniu MERCI stosowano sam [...]

Trombektomia mechaniczna ze wstępną trombolizą dożylną

W innych badaniach zastosowano terapię wstępną lekami trombolitycznymi podawanymi dożylnie (traktowaną jako przygotowanie) łącznie z mechanicznym usuwaniem zakrzepu. W pierwszych badaniach [...]

Dostępne zalecenia

Wyniki najnowszych badań wskazujące na korzystny efekt dożylnego leczenia trombolitycznego z następującym po nim leczeniem endowaskularnym stentami udrażniającymi w przypadku najtrudniejszej [...]

Podsumowanie

Leczenie endowaskularne udaru niedokrwiennego mózgu dożylnymi lekami trombolitycznymi uzupełnione w krótkim czasie mechaniczną trombektomią stentem udrażniającym wydaje się obiecującą metodą leczenia [...]