Rozpoznawanie stwardnienia rozsianego – jak uniknąć błędów?

dr n. med. Maciej Maciejowski

lek. Katarzyna Maciejowska

KMK Clinical, Centrum Terapii SM, Katowice

Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Maciejowski, KMK Clinical, Centrum Terapii SM, ul. Wincentego Pola 9, 40-595 Katowice, e-mail: maciejmaciejowski@poczta.onet.pl

Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) jest najczęstszą chorobą zapalno-demielinizacyjną w naszej szerokości geograficznej. Już w bardzo wczesnym okresie SM dochodzi do zmian zwyrodnieniowych. Obecnie dąży się do jak najszybszego rozpoznania choroby. Udowodniono, że korzystne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia.

Wprowadzenie

Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą chorobą zapalno-demielinizacyjną z odczynem zwyrodnieniowym u młodych dorosłych. Wprowadzenie klinicznych i rezonansowych kryteriów rozsiania w czasie i przestrzeni (kryteria McDonalda) miało ułatwić i poprawić czułość jej rozpoznawania. Nie są to jednak kryteria patognomoniczne dla SM. Na każdym etapie diagnostyki lekarz musi zadawać sobie pytanie, czy istnieje inne wytłumaczenie objawów, i przeprowadzić starannie diagnostykę różnicową. Jest to szczególnie ważne u chorych z pierwszym rzutem choroby – izolowanym zespołem klinicznym (CIS – clinically isolated syndrome), który nie ma objawów patognomonicznych. Żadne badanie dodatkowe (badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i rezonans magnetyczny) nie jest w 100% czułe i swoiste. Ich interpretacja bez korelacji z objawami klinicznymi może być przyczyną błędów diagnostycznych.

Od lat 60. XX w. wprowadzano kryteria, które miały poprawić i ułatwić ropoznawanie choroby. Jako pierwsze pojawiły się kryteria Schumachera,1 następnie w latach 80. – Posera.2 W 2001 r. wprowadzono pierwsze kryteria McDonalda, które oprócz kliniki uwzględniały obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR), wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) i wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP – visual evoked potentials). Kryteria te zrewidowano dwukrotnie w 2005 i 2010 r., przypisując coraz większą rolę badaniom neuroobrazowym.3 Opierają się one na obrazie klinicznym i radiologicznym rozsiania procesu demielinizacyjnego w czasie (w sensie klinicznym – rzuty, radiologicznym – współwystępowanie ognisk wzmacniających się po podaniu środka kontrastowego i takich, które się nie wzmacniają). Kryteria rozsiania w przestrzeni i w czasie przedstawiono w tabeli 1.3 Nie są one jednak patognomoniczne dla stwardnienia rozsianego, a ich czułość i swoistość sięga 83%.4

W kryteriach McDonalda podkreśla się, że dla rzutów klinicznych i objawów radiologicznych musi NIE BYĆ LEPSZEGO WYTŁUMACZENIA. Mimo coraz większej dostępności badań neuroobrazowych i laboratoryjnych SM jest rozpoznaniem klinicznym. Na każdym etapi...

Typowe objawy stwardnienia rozsianego

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech stwardnienia rozsianego w postaci RRSM jest występowanie rzutów i remisji. Rzutem określamy pojawienie się nowych objawów neurologicznych pochodzących z jednego ogniska lub wielu z nich, które utrzymują...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Diagnostyka różnicowa

Stwardnienie rozsiane może rozpoczynać się wieloogniskową manifestacją kliniczną pojawiającą się rzutowo. Jednocześnie występują objawy piramidowe, móżdżkowe, czuciowe, zaburzenia zwieraczy i inne. [...]

Badania diagnostyczne

Badanie PMR jest jednym z najczęściej stosowanych. Właściwa interpretacja jego wyników bardzo pomaga w diagnostyce stwardnienia rozsianego.

Kryteria

W celu łatwiejszego i szybszego rozpoznawania stwardnienia rozsianego wprowadzano wiele kryteriów rezonansowych, które miały je ułatwić. Były to kryteria Paty’ego, Fazekasa [...]

Podsumowanie

Stwardnienie rozsiane pozostaje nadal rozpoznaniem klinicznym. Wymaga dokładnego wywiadu, badania neurologicznego, skorelowania obrazu klinicznego z wynikami badań obrazowych i laboratoryjnych. Najczęstszą [...]