Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej – stent, endarterektomia czy farmakoterapia?

prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński, Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa; e-mail: maruszynski@gmail.com

Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Istnieje udowodniona zależność pomiędzy stopniem zwężenia a częstością występowania objawów niedokrwienia mózgu.

Wprowadzenie

Zmiany miażdżycowe są główną przyczyną zwężeń i niedrożności tętnic. W pozaczaszkowych tętnicach domózgowych w 75% miażdżyca umiejscawia się w tętnicach szyjnych wspólnych i początkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznych. Zwężenia w tętnicach szyjnych wspólnej i wewnętrznej odpowiadają za 15-20% udarów niedokrwiennych. Wprawdzie zależność między zwężeniem tętnicy szyjnej a udarem niedokrwiennym została opisana już w 1875 r. przez brytyjskiego neurologa Williama Richarda Gowersa, ale dopiero w latach 50. XX w. prace kliniczno-patomorfologiczne kanadyjskiego neurologa Charlesa Millera Fishera naukowo ten związek udowodniły.

Na podstawie obrazu klinicznego za objawowe uważa się takie zwężenie tętnic szyjnych, które spowodowało przemijające niedokrwienie mózgu (TIA – transient ischemic attack) lub udar mózgu w obszarze zaopatrywanym przez zwężoną tętnicę. Niedokrwienie mózgu zależne od zmian w tętnicy szyjnej wewnętrznej zwykle jest spowodowane zatorowością (fragmenty blaszek miażdżycowych lub skrzepliny), rzadko hipoperfuzją – przemijającą (TIA niskoprzepływowe) lub trwałą (udar hemodynamiczny). Istnieje udowodniona zależność pomiędzy stopniem zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej a częstością występowania objawów niedokrwienia mózgu. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Z częstszym występowaniem udarów ma też związek nieregularna powierzchnia blaszki miażdżycowej.

W ostatnim okresie ukazały się trzy ważne, duże opracowania w formie wytycznych znanych i uznanych towarzystw naukowych, które dotyczą zapobiegania ponownemu udarowi mózgu lub przemijającemu niedokrwieniu mózgu. Za najważniejsze uważam wspólne wytyczne American Heart Association (AHA) i American Stroke Association (ASA) opublikowane w 2014 r.

Wytyczne AHA/ASA z 2014 r.:

  1. po przebytym w ciągu ostatnich 6 miesięcy udarze lub TIA oraz przy zwężeniu 70-99% – zaleca się wykonanie endarterektomii tętnic szyjnych (CEA – carotid endarterectomy) przy ryzyku <6% (klasa I, siła zalecenia A)
  2. po przebytym w ciągu ostatnich 6 miesięcy udarze lub TIA oraz przy zwężeniu 50-69% – zaleca się wykonanie CEA przy ryzyku <6%, z uwzględnieniem swoistych dla danego pacjenta uwarunkowań klinicznych (klasa I, siła zalecenia B)
  3. jeżeli zwężenie wynosi <50% – nie zaleca się ani CEA, ani CAS (klasa I, siła zalecenia A)
  4. po niewielkim udarze (TIA) uzasadnione jest wykonanie rewaskularyzacji w ciągu 2 tygodni
  5. stentowanie tętnic szyjnych (CAS – carotid artery stenting) jest metodą alternatywną wobec CEA u chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wspólnej (CA – carotid artery), u których ryzyko jest średnie lub małe, a zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA – internal CA) wynosi >70% (badanie nieinwazyjne) lub >50% (angiografia) przy ryzyku powikłań <6% (klasa IIa, siła zaleceń B). U pacjentów >70 r.ż. korzyści kliniczne z CEA mogą być większe niż z CAS, natomiast u młodszych nie ma różnicy pomiędzy CEA a CAS.

Wytyczne Society for Vascular Surgery z 2011 r.:

  1. CEA preferuje się u chorego objawowego przy 50-99% zwężeniu, natomiast CAS – gdy u pacjenta występują obciążenia kardiologiczne lub „hostile neck” („trudna chirurgicznie szyja”)
  2. u chorego bezobjawowego przy 60-99% zwężeniu, przewidywanym czasie przeżycia 3-5 lat i wskaźniku powikłań <3% – preferuje się CEA przy niskim ryzyku, a przy wysokim CAS.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leczenie interwencyjne

Celem postępowania jest usunięcie jednej z przyczyn udarów niedokrwiennych, którą są zmiany w ścianach tętnic szyjnych (CA i ICA) prowadzące do [...]

Farmakoterapia

„U wszystkich chorych po udarze mózgu lub przemijającym napadzie niedokrwienia mózgu, u których stwierdzono zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, zaleca się optymalne [...]