Ocena skuteczności leczenia stwardnienia rozsianego jest kluczowa dla utrzymania chorego w pełnej aktywności, a tym samym dla odsunięcia w czasie fazy postępującej choroby, na której przebieg wpływu terapeutycznego już nie mamy. Ocena ta musi być wieloczynnikowa i uwzględniać wpływ leku zarówno na proces zapalny, jak i zwyrodnieniowy. Dlatego też coraz częściej stosuje się pojęcie NEDA-4, oznaczające brak jakiejkolwiek aktywności choroby w odniesieniu do wdrożonego leczenia.

Wprowadzenie

Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) jest przewlekłą zapalno-demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w której występują przenikające się procesy zapalny i zwyrodnieniowy. Proces zapalny ma charakter ogniskowy i wiąże się z aktywacją limfocytów T, proliferacją limfocytów B z produkcją przeciwciał, cytokin, obrzękiem zapalnym oraz naciekiem komórkowym z przerwaniem bariery krew–mózg. Jego skutkiem jest ogniskowa demielinizacja. Zmiany te mogą występować zarówno w istocie białej, jak i szarej.¹ Klinicznie proces zapalny przejawia się aktywnością rzutową, a radiologicznie – tworzeniem nowych zmian w sekwencji T2 i obecnością ognisk wzmacniających się po podaniu gadolinowego (Gd+) środka kontrastowego.²

Równolegle toczy się proces neurodegeneracyjny – rozlany, obejmujący znaczne obszary mózgu. Zmiany te są częściowo związane z toczącym się procesem zapalnym, ale mogą występować w mechanizmach degeneracji niezależnych od niego.³ Skutki procesu zwyrodnieniowego można obserwować w badaniu rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance) w obrębie tzw. prawidłowo wyglądającej istoty białej (NAWM – normal-appearing white matter) już we wczesnych fazach choroby. Klinicznie utrata aksonów i neuronów skutkuje progresją objawów klinicznych bez remisji, a w badaniach radiologicznych – postępującym zanikiem mózgu.⁴

Biorąc pod uwagę złożony aspekt procesów toczących się w SM, wpływ leków stosowanych w terapii należy oceniać kompleksowo – z uwzględnieniem zarówno komponenty zapalnej, jak i neurodegeneracyjnej.

Od rejestracji pierwszych leków wpływających na przebieg SM minęło ponad 20 lat. Początkowo ich skuteczność weryfikowano na podstawie oddziaływania na wskaźnik rzutów choroby oraz na ogniskową aktywność zapalną ocenianą w obrazowaniu MR.⁵ Z czasem włączono dodatkowo ocenę potwierdzonej progresji, ocenę objętości zmian w sekwencji T2, T1 (tzw. black holes) czy pomiar atrofii mózgu. W niektórych badaniach posługiwano się także pojęciami odsetka pacjentów wolnych od rzutów czy wolnych od aktywności klinicznej. Pojęcia te nie oddawały jednak aktywności subklinicznej ocenianej w MR, a co za tym idzie – kontrola prowadzonego leczenia była niepełna.