NEDA-4 – nowa ocena skuteczności terapii w stwardnieniu rozsianym

dr n. med. Maciej Maciejowski
lek. Katarzyna Maciejowska

Centrum Terapii SM, Katowice

Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Malinowski, Centrum Terapii SM, Katowice, e-mail: maciejmaciejowski@poczta.onet.pl

Ocena skuteczności leczenia stwardnienia rozsianego jest kluczowa dla utrzymania chorego w pełnej aktywności, a tym samym dla odsunięcia w czasie fazy postępującej choroby, na której przebieg wpływu terapeutycznego już nie mamy. Ocena ta musi być wieloczynnikowa i uwzględniać wpływ leku zarówno na proces zapalny, jak i zwyrodnieniowy. Dlatego też coraz częściej stosuje się pojęcie NEDA-4, oznaczające brak jakiejkolwiek aktywności choroby w odniesieniu do wdrożonego leczenia.

Wprowadzenie

Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) jest przewlekłą zapalno-demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w której występują przenikające się procesy zapalny i zwyrodnieniowy. Proces zapalny ma charakter ogniskowy i wiąże się z aktywacją limfocytów T, proliferacją limfocytów B z produkcją przeciwciał, cytokin, obrzękiem zapalnym oraz naciekiem komórkowym z przerwaniem bariery krew–mózg. Jego skutkiem jest ogniskowa demielinizacja. Zmiany te mogą występować zarówno w istocie białej, jak i szarej.1 Klinicznie proces zapalny przejawia się aktywnością rzutową, a radiologicznie – tworzeniem nowych zmian w sekwencji T2 i obecnością ognisk wzmacniających się po podaniu gadolinowego (Gd+) środka kontrastowego.2

Równolegle toczy się proces neurodegeneracyjny – rozlany, obejmujący znaczne obszary mózgu. Zmiany te są częściowo związane z toczącym się procesem zapalnym, ale mogą występować w mechanizmach degeneracji niezależnych od niego.3 Skutki procesu zwyrodnieniowego można obserwować w badaniu rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance) w obrębie tzw. prawidłowo wyglądającej istoty białej (NAWM – normal-appearing white matter) już we wczesnych fazach choroby. Klinicznie utrata aksonów i neuronów skutkuje progresją objawów klinicznych bez remisji, a w badaniach radiologicznych – postępującym zanikiem mózgu.4

Biorąc pod uwagę złożony aspekt procesów toczących się w SM, wpływ leków stosowanych w terapii należy oceniać kompleksowo – z uwzględnieniem zarówno komponenty zapalnej, jak i neurodegeneracyjnej.

Od rejestracji pierwszych leków wpływających na przebieg SM minęło ponad 20 lat. Początkowo ich skuteczność weryfikowano na podstawie oddziaływania na wskaźnik rzutów choroby oraz na ogniskową aktywność zapalną ocenianą w obrazowaniu MR.5 Z czasem włączono dodatkowo ocenę potwierdzonej progresji, ocenę objętości zmian w sekwencji T2, T1 (tzw. black holes) czy pomiar atrofii mózgu. W niektórych badaniach posługiwano się także pojęciami odsetka pacjentów wolnych od rzutów czy wolnych od aktywności klinicznej. Pojęcia te nie oddawały jednak aktywności subklinicznej ocenianej w MR, a co za tym idzie – kontrola prowadzonego leczenia była niepełna.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wpływ leczenia na rzuty choroby

Sama ocena redukcji progresji w badaniach klinicznych jest mało miarodajna w kontekście podejmowania decyzji dotyczących jednostek. O wiele więcej mówi odsetek [...]

Ocena potwierdzonej progresji klinicznej

Sama ocena redukcji progresji w badaniach klinicznych jest mało miarodajna w kontekście podejmowania decyzji dotyczących jednostek. O wiele więcej mówi odsetek [...]

Zmiany ogniskowe w MR

Obrazowanie metodą MR od wielu lat jest stosowane zarówno w diagnostyce choroby, jak i do monitorowania jej przebiegu i leczenia. W [...]

NEDA

Wszystkie leki zarejestrowane do leczenia SM wpływają na stan kliniczny chorego oraz – w większym stopniu – na parametry rezonansowe. Jak [...]

Atrofia mózgu

Atrofia mózgu to proces, który występuje w naturalnym przebiegu SM. Wspominał o nim już Charcot w pierwszym opisie choroby. Patologiczne podłoże [...]

NEDA-4

NEDA-4 oznacza brak rzutów, brak potwierdzonej progresji, brak nowych/powiększających się ognisk w sekwencji T2 i ognisk wzmacniających się po podaniu gadolinu, [...]

Aspekt praktyczny

Aby dobrze ocenić NEDA, trzeba posiłkować się zarówno kliniczną, jak i radiologiczną oceną pacjenta. Każdego takiego chorego należy sklasyfikować w skali [...]

Dyskusja

Ocena NEDA ma swoje ograniczenia. Wynikają one m.in. z oceny progresji choroby niezależnej od rzutów. Postępująca niewydolność ruchowa bez występowania rzutów [...]