Dostęp Otwarty
Small_swarowska-knap_justyna_opt

dr n. med. Justyna Swarowska

Small_t%c5%82ustochowicz_witold_opt

prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz

Powikłania neurologiczne są częste w układowych zapaleniach naczyń, toczniu rumieniowatym układowym, zespole Sjögrena oraz reumatoidalnym zapaleniu stawów. Wszystkie te choroby mają wyraźny wpływ na układ nerwowy. Problemy neurologiczne zwykle pojawiają się w przebiegu choroby układowej, ale mogą być również wczesnym objawem stanu chorobowego, który nie został jeszcze rozpoznany. Neurologiczna manifestacja może wskazywać na zaburzenia o podłożu systemowym. Kluczem do właściwego leczenia jest ustalenie rozpoznania.

Wprowadzenie

W przebiegu chorób układowych tkanki łącznej obserwuje się różnorodne objawy neurologiczne wynikające z uszkodzenia zarówno ośrodkowego (OUN), jak i obwodowego układu nerwowego. Rzadko poprzedzają one wystąpienie pełnego zespołu objawów chorób reumatycznych (np. jak w zespole Sjögrena), jednak w znacznym stopniu wpływają na jakość życia i śmiertelność w tej grupie chorych, ponadto stanowią istotny problem kliniczny.

Do zajęcia układu nerwowego dochodzi najczęściej w takich jednostkach chorobowych, jak: różne zespoły układowych zapaleń naczyń, toczeń rumieniowaty układowy (SLE – systemic lupus erythematosus), zespół antyfosfolipidowy (APS – antiphospholipid syndrome), zespół Sjögrena, a nawet reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Choroby te mają podłoże autoimmunologiczne, charakteryzują się licznymi objawami klinicznymi oraz nieprawidłowościami w wynikach laboratoryjnych. Zajęcie układu nerwowego (ośrodkowego i/lub obwodowego) łączy się z reguły z cięższym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem. Uważa się, że przyczynami wystąpienia większości objawów neurologicznych w układowych chorobach tkanki łącznej są zamknięcie światła naczynia krwionośnego lub bezpośrednie uszkodzenie komórek nerwowych przez krążące przeciwciała.

Szybkie ustalenie rozpoznania choroby podstawowej to klucz do właściwego leczenia, a wczesne i agresywne leczenie immunosupresyjne daje gwarancję poprawy stanu neurologicznego. Zaleca się terapię skojarzoną glikokortykosteroidami oraz cyklofosfamidem lub – w lżejszych przypadkach – metotreksatem, leflunomidem lub azatiopryną.

Glikokortykosteroidy doustne stosuje się w dawce początkowej od 40 do 100 mg/24 h (1 mg/kg m.c.) w przeliczeniu na prednizon. Leczenie utrzymuje się przez 2-3 miesiące, stopniowo redukując dawkę leku do dawek podtrzymujących, aby ograniczyć działania niepożądane. W szczególnie ciężkich przypadkach, np. systemowego zapalenia naczyń, dopuszcza się podawanie dożylnych pulsów z metyloprednizolonu w dawce od 500 do 1000 mg/puls, zwykle przez 3 dni, z następczym leczeniem prednizonem w dawce 1 mg/kg m.c. Jednocześnie zaleca się cyklofosfamid we wlewach dożylnych 3 pulsy po 15 mg/kg m.c. (maks. 1,2 g) co 2 tygodnie, następnie 3-6 pulsów co 3 tygodnie lub – w tej chwili rzadko ze względu na częstsze występowanie powikłań – cyklofosfamid doustnie w dawce 100-150 mg/ 24 h. W leczeniu podtrzymującym stosuje się azatioprynę 2 mg/kg/24 h, metotreksat 20-25 mg/24 h lub leflunomid 20-30 mg/ 24 h. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 18 miesięcy, zwłaszcza w zapaleniach naczyń. Wczesne zaprzestanie terapii grozi nawrotem choroby. Dawki glikokortykosteroidów w terapii podtrzymującej powinny być ograniczone do maks. 10 mg/24 h lub – jeśli to możliwe – odstawione.

Pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego

Szczególną, rzadko występującą chorobą z pogranicza neurologii i reumatologii jest pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego (PACNS – primary angiitis of the central nervous system). Dotyczy ono średnich i drobnych naczyń mózgu, a pierwszym objawem choroby jest zwykle udar. Do innych częstych objawów zaliczają się bóle głowy, napady padaczkowe oraz encefalopatia.

Rozpoznanie PACNS można ustalić na podstawie objawów wieloogniskowego lub rozlanego uszkodzenia OUN z towarzyszącymi zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz w badaniach obrazowych, a także w badaniu histopatologicznym mózgu lub opony miękkiej. Objawy kliniczne rozwijają się zwykle przez kilka tygodni. Nie obserwuje się wzrostu parametrów zapalenia ani objawów narządowych, natomiast u większości chorych występują nieprawidłowości w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, zwykle w postaci zwiększonej liczby komórek (>5 na mm3) i podwyższonego stężenia białka (>100 mg/dl) oraz często obecności prążków oligoklonalnych.

Bardzo ważną rolę w diagnostyce PACNS odgrywają badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR – magnetic resonance), które wykazują rozsiane zmiany niedokrwienne, oraz badania obrazujące ściany naczyń krwionośnych, jak: angiografia metodą rezonansu magnetycznego (angio-MR), angiografia metodą tomografii komputerowej (angio-TK) lub angiografia (arteriografia) klasyczna. W badaniach tych stwierdza się zwykle obustronne zwężenie lub zamknięcie naczyń będące wynikiem procesu zapalnego ściany naczyniowej.

W diagnostyce martwiczych zmian zapalnych naczyń w obwodowym układzie nerwowym szczególne znaczenie ma biopsja mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Dotychczas nie określono jasnych zasad jej wykonania, ponadto jest ona obarczona ryzykiem uzyskania fałszywie ujemnych wyników, związanych z ogniskowością zmian i trudnościami w pobraniu materiału. Biopsję powinno się przeprowadzić po MR, uwzględniając okolice stwierdzanych zmian. Najczęściej wykonuje się ją w prawej okolicy czołowej. Badanie histopatologiczne mózgu oraz opony miękkiej wykazuje zapalenie naczyń o charakterze ziarniniakowym, martwicę włóknikową ścian naczyń oraz nacieki limfocytarne. Szczególne trudności diagnostyczne stwarzają te sytuacje kliniczne, w których obraz mózgu w MR jest prawidłowy.1-3 Pojawienie się zmian narządowych wyklucza rozpoznanie PACNS. Tylko 14% chorych na PACNS prezentowało objawy ogólne.4

Choroba Behçeta

Do zajęcia OUN oraz – znacznie częściej – obwodowego układu nerwowego dochodzi również w innych zespołach zapaleń naczyń. Niezwykle rzadko pierwszym symptomem choroby są objawy neurologiczne. Na ogół na początku obserwuje się objawy ogólne (gorączka, utrata wagi, osłabienie, nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych), a dopiero później objawy narządowe wynikające z niedokrwienia tkanek i narządów.

Rzadkim typem zapalenia naczyń różnego kalibru w naszej szerokości geograficznej jest choroba Behçeta, dotykająca głównie młodych mężczyzn. Uszkodzenie OUN występuje u 25% chorych i może wynikać po pierwsze z zapalenia tkanki mózgowej (forma miąższowa), po drugie – ze zmian w naczyniach mózgowych oraz zakrzepicy zatok żylnych (bardzo rzadko). Częściej rozwija się podostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy neurologiczne pojawiają się zwykle po 3-6 latach od wystąpienia pierwszych objawów choroby (afty i nadżerki w jamie ustnej oraz w okolicach intymnych, uveitis), znacznie częściej u chorych z ludzkim antygenem leukocytarnym (HLA – human leukocyte antigen) HLA-B51. Typowym objawem neurologicznym jest ból głowy o typie napięciowym (62%), ponadto rozdrażnienie, zmęczenie, depresja i pogorszenie funkcji poznawczych, napady drgawkowe oraz zaburzenia czucia.

Small_20171

Tabela 1. Kryteria rozpoznania choroby Behçeta7

Zakrzepica naczyń żylnych mózgowia wywołuje nadciśnienie śródczaszkowe, które objawia się bólami głowy i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego. W MR mózgu stwierdza się obecność ognisk hiperintensywnych w sekwencji T2, a w sekwencji T1 – izointensywnych lub hipointensywnych, zlokalizowanych w obrębie pnia mózgu, w okolicy wzgórza, zwojów podstawy i istocie białej. Zmiany te mogą ulegać wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. W płynie mózgowo-rdzeniowym opisywano podwyższone stężenie interleukiny 6 (IL6), białka (czasami >1 g/dl), zazwyczaj bez obecności prążków oligoklonalnych, z cytozą podwyższoną aż do 400 komórek/mm3.5,6

Kryteria rozpoznania choroby Behçeta zebrano w tabeli 1.7