prof. dr hab. n. med. Adam Stępień

Szanowni Państwo!

W tym wydaniu „Neurologii po Dyplomie” kontynuujemy przegląd stanu badań naukowych nad chorobami zwyrodnieniowymi układu nerwowego i schorzeniami naczyniowymi. Tematów tych dotyczą artykuły poświęcone wariantowi czołowemu choroby Alzheimera oraz leczeniu interwencyjnemu w chorobie Parkinsona. Państwa uwagę pragnę skierować także na doniesienie dotyczące leczenia udaru mózgu u starszych osób.

W ostatnim słowie wstępnym obiecałem, że będę kontynuować omawianie nowych doniesień, z którymi miałem możliwość zapoznać się podczas tegorocznej Amerykańskiej Akademii Neurologii. Ostatni z wymienionych artykułów jest znakomitą do tego kanwą. Podczas konferencji szeroko omówiono nowe, poprawione rekomendacje dotyczące leczenia udaru niedokrwiennego mózgu. W odniesieniu do poprzednich z 2013 roku nowe wytyczne zawierają kompleksowe zalecenia dotyczące zarówno postępowania z chorym podczas hospitalizacji, włączając w to okres wczesnego leczenia, jak i działań zabezpieczających przed kolejnym zachorowaniem. Silny nacisk kładzie się w nich na jednolite postępowanie w okresie przed hospitalizacją, tj. działania zespołów ratunkowych. Zalecane jest leczenie pacjentów w większych wyspecjalizowanych ośrodkach posiadających doświadczenie w terapii udaru.

Leczenie tkankowym aktywatorem plazminogenu powinno być wdrażane najwcześniej jak to możliwe i jest to terapia pierwszego wyboru u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym, którzy kwalifikują się do takiego postępowania. W nowych rekomendacjach czas, w którym można zastosować leczenie, wynosi 4,5 godziny. Podkreślano, że leczenie powinno być włączone także u chorych z niewielkim deficytem neurologicznym stwierdzanym w czasie od 3 do 4,5 godziny. W nowych rekomendacjach zredukowano ograniczenia w zastosowaniu leczenia. W poprzednich wytycznych chorzy, u których wykonywano siedem dni wcześniej punkcję lędźwiową lub nakłucie tętnicy, nie powinni być w ten sposób leczeni. W obecnych zaleceniach pacjenci po ciężkim urazie głowy bez uszkodzenia tkanki na czternaście dni przed udarem także mogą być poddani leczeniu trombolitycznemu. Na marginesie zwrócę Państwa uwagę na fakt, że w nowej charakterystyce produktu leczniczego tkankowy aktywator plazminogenu zarezerwowany jest dla chorych do 80 roku życia. Staje to w sprzeczności z naszą codzienną praktyką kliniczną i dobrym doświadczeniem nie tylko krajowym, ale także ośrodków zachodnich.

W nowych rekomendacjach znalazły się również wytyczne dotyczące mechanicznej trombektomii. Metoda ta może być stosowana u pacjentów do 6 godziny od zachorowania. Dwa nowe badania wykazały, że część chorych może odnieść korzyść z tak prowadzonego leczenia także w późniejszym czasie od zachorowania – do 16 (badanie DIEUSE 3) i 24 godziny (w protokole badania DAWN). Z naciskiem podkreślano, że dotyczy to wyłącznie wybranych pacjentów, u których w badaniu dyfuzji MR stwierdzono ognisko udarowe <70 ml i ognisko penumbry co najmniej 15 ml.

W nowych rekomendacjach nie zaleca się stosowania zbyt wielu badań diagnostycznych – szeroka diagnostyka u każdego pacjenta nie jest dobrą praktyką kliniczną. Poza tym, że jest kosztowna, nie ma danych wskazujących, by przyczyniła się do zmiany postępowania i poprawiła stan końcowy pacjenta przy wypisie ze szpitala. W wytycznych kładzie się nacisk na indywidualizację w zlecaniu badań i ograniczanie ich do jedynie niezbędnych, mogących wpłynąć na zmianę leczenia lub poprawić stan pacjenta. Uwagę tę kieruję także do naszego płatnika, wymagającego wykonywania badań zgodnie z przydzielonym tzw. gruperem, a nie zdrowszym rozsądkiem.

Kończąc, zachęcam do wnikliwego przestudiowania pozostałych zaprezentowanych doniesień i życzę udanego letniego wypoczynku.

prof. dr hab. n. med. Adam Stępień

Redaktor Naczelny

„Neurologii po Dyplomie”