Często pierwszą skargą pacjentów są trudności z uwagą i koncentracją na wykonywanym zadaniu. Bodziec zaburzający skupienie uwagi, np. dzwonek do drzwi, sygnał telefonu, uniemożliwia powrót do przerwanej czynności.⁷

Do symptomów chorobowych należą także objawy psychopatologiczne i często to one stanowią główny problem w opiece nad chorym z chorobą Alzheimera. Najczęstszym rodzajem objawów wytwórczych są urojenia w postaci przekonania o stanie zagrożenia, które spowodowane jest przez osoby obce lub opiekuna. Często w pierwszym stadium choroby, gdy występują problemy ze znajdowaniem podręcznych przedmiotów, chory obwinia opiekunów o świadome, złośliwe chowanie rzeczy, tak by nie mógł ich znaleźć. Częste także jest przekonanie o zdradzie małżonka, jego oszustwach dotyczących pieniędzy chorego, podawaniu trujących lekarstw, chęci pozbycia się pacjenta z domu. Urojenia te mogą powodować silne reakcje lękowe i zachowania agresywne. Omamy wzrokowe występują rzadziej i z reguły odpowiadają treścią urojeniom.^7,12

Bardzo często występują zaburzenia nastroju o charakterze depresji, rzadziej euforii. Obniżenie nastroju w postaci smutku, apatii, poczucia beznadziejności w związku z sytuacją, w której znajduje się chory, często pojawia się już w pierwszym stadium AD, kiedy zaczyna on sobie zdawać sprawę z narastających ograniczeń sprawności umysłowej.^7,13 Trzeba pamiętać, że depresja może imitować zespół otępienny przez występujące w niej objawy zaburzeń koncentracji i uwagi, potęgowane przez zaburzenia snu, które powodują trudności w zapamiętywaniu. Częsty też jest objaw apatii i adynamii – chory potrafi siedzieć kilkanaście godzin bez ruchu.

Niepokój psychoruchowy nasila się w godzinach popołudniowych. Czasem występuje tzw. objaw wędrowania, polegający na stałym, przymusowym chodzeniu po mieszkaniu oraz próbach wyjścia na zewnątrz związanych z przekonaniem, że chory nie jest we własnym mieszkaniu i musi wrócić do swojego domu, najczęściej przy tym ma na myśli dom z dzieciństwa.⁷

Objaw lustra i objaw telewizora dotyczą najczęściej osób w zaawansowanym stadium choroby. Chory nie rozpoznaje swojego odbicia w lustrze, może być agresywny w stosunku do osoby w nim widzianej oraz traktuje sytuacje obserwowane na ekranie telewizyjnym jako dziejące się w rzeczywistości.^7,14

Innymi objawami są zaburzenia snu i rytmu dobowego. Chory zasypia późno w nocy, ma problemy z zaśnięciem i budzi się następnego dnia w godzinach południowych. Częstym problemem jest podsypianie w ciągu dnia lub bardzo wczesne zasypianie i wybudzanie się we wczesnych godzinach porannych.

W głębokim stadium AD mogą wystąpić mioklonie i napady padaczkowe toniczno-kloniczne, które pojawiają się u ok. 10% pacjentów w zaawansowanej fazie choroby.⁷

U 60% chorych występują objawy pozapiramidowe w postaci spowolnienia ruchów, zaburzeń postawnych, hipomimii, wzmożonego napięcia mięśni. Objawy te nie odpowiadają na standardowe leczenie, skuteczne w chorobie Parkinsona.¹⁵ Chociaż w chorobie Alzheimera objawy ruchowe nie należą do osiowych, to u części chorych narasta zniedołężnienie ze spowolnieniem i trudnościami w chodzeniu oraz tendencją do upadków, w późniejszym stadium pojawiają się trudności z utrzymaniem pozycji siedzącej. Wielu chorych w krańcowym stadium przebywa wyłącznie w pozycji leżącej, co jest przyczyną licznych powikłań, np. odleżyn i odparzeń w miejscach szczególnie narażonych na ucisk (pośladki, pięty, łokcie), infekcji płucnych lub zachłyśnięcia pokarmem.

Z uwagi na zaburzenia pamięci chorzy mieszkający samodzielnie, bez całodobowej opieki przyjmują zbyt mało lub zbyt dużo posiłków, z reguły nieodpowiednio zbilansowanych, co może prowadzić do stanu niedożywienia. Chory może przejawiać brak apetytu, wybiórczy apetyt lub wręcz nadmierną zachłanność na jedzenie, wynikającą z tego, że nie pamięta, kiedy spożył posiłek.¹⁶ Obie sytuacje mogą powodować problemy w postaci niedokrwistości, hipoproteinemii, hiponatremii, hipopotasemii. Nieprawidłowa dieta z niską zawartością błonnika oraz małą ilością przyjmowanych płynów może prowadzić do przewlekłych zaparć i bolesnych wypróżnień.

Farmakoterapia w chorobie Alzheimera

Bardzo istotne jest uświadomienie lekarzom i opiekunom chorych, że postępowanie terapeutyczne w zespołach otępiennych powinno obejmować nie tylko leczenie farmakologiczne, które ma na celu wdrożenie najkorzystniejszej, dostosowanej do stadium choroby farmakoterapii, ale także postępowanie niefarmakologiczne, poprawiające bezpieczeństwo chorego w codziennym funkcjonowaniu, zapewniające mu optymalne warunki do wykonywania czynności, które jest jeszcze w stanie wykonywać, oraz pomoc opiekunom. Należy też koniecznie uświadomić opiekunom, że dla optymalnego funkcjonowania pacjenta w warunkach deterioracji intelektualnej bardzo istotne jest zachowanie silnej emocjonalnej więzi z osobą sprawującą nad nim opiekę, która daje mu poczucie bezpieczeństwa.

Dostępna obecnie farmakoterapia choroby Alzheimera obejmuje inhibitory acetylocholinoesterazy i antagonistów receptora N-metylo-D-asparaginowego (NMDA). Leki te zostały zarejestrowane ponad 20 lat temu i wciąż trwają poszukiwania nowych strategii terapeutycznych, ze szczególnym uwzględnieniem metod, które modyfikowałyby naturalny przebieg choroby, ograniczając akumulację β-amyloidu i białka tau.

Obecnie w praktyce klinicznej nie są dostępne żadne skuteczne terapie wpływające w istotny sposób na naturalny przebieg choroby. Jest to związane z faktem, że początki procesu neurodegeneracyjnego w chorobie Alzheimera prawdopodobnie wyprzedzają o 10-20 lat ujawnienie się pierwszych objawów klinicznych choroby,¹⁷ kluczowe byłoby zatem rozpoznawanie prodromalnego etapu choroby i zapobieganie jej dewastacyjnym skutkom już w tym okresie. Obecnie możliwa jest jedynie próba identyfikowania pacjentów, u których występują pewne czynniki ryzyka AD (np. cukrzyca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze). Modyfikacja tych czynników może w istotny sposób wpłynąć na prewencję wystąpienia objawów chorobowych.

Inhibitory acetylocholinoesterazy i memantyna

Donepezyl i rywastygmina charakteryzują się różnym powinowactwem do cholinesteraz. Donepezyl jest selektywnym, działającym szybko i odwracalnie inhibitorem acetylocholinoesterazy znajdującej się w przestrzeni synaptycznej i nie ma powinowactwa do butyrylocholinesterazy (BuChE), w przeciwieństwie do rywastygminy, która hamuje aktywność zarówno acetylocholinoesterazy, jak i BuChE. Rywastygmina wywiera działanie hamujące w stosunku do cholinoesteraz, tworząc z nimi kompleks za pomocą wiązania kowalencyjnego, co powoduje ich czasową inaktywację. Hamując rozkład acetylocholiny uwalnianej przez neurony, zwiększa przekaźnictwo cholinergiczne.

Podawanie donepezylu może powodować na zasadzie mechanizmu zwrotnego wtórne zwiększenie aktywności acetylocholinoesterazy w przestrzeni synaptycznej; takiego zjawiska nie zaobserwowano w przypadku rywastygminy.¹⁸ Mimo różnic oba leki wypadały podobnie w randomizowanych badaniach klinicznych. Na podstawie wyników obszernej metaanalizy w porównaniu z placebo inhibitory acetylocholinoesterazy – zarówno donepezyl i galantamina, jak i rywastygmina – mogą stabilizować albo spowalniać narastanie zaburzeń pamięci, problemów z wykonywaniem codziennych czynności i zaburzeń zachowania. Wyniki nie sygnalizowały istotnie większej efektywności jednego z leków, analizy porównawcze wskazują jednak na nieznacznie większą skuteczność donepezylu i rywastygminy.¹⁹

Donepezyl stosuje się w postaci tabletek podawanych doustnie raz na dobę, w godzinach wieczornych, w dawce 5 lub 10 mg. Istotne jest, aby zaczynać podawanie leku od mniejszej dawki i przechodzić na większą po upływie 2-4 tygodni. Czas, po którym zwiększamy dawkę, powinien być uzależniony od danych z wywiadu dotyczących zaburzeń żołądkowo-jelitowych w przeszłości, tendencji do nudności i tolerancji innych leków. Wygodną postacią leku u pacjentów mających trudności w połykaniu jest forma ulegająca rozpadowi w jamie ustnej (ODT – orally disintegrating tablet).

Rywastygmina poza formą doustnych tabletek podawanych 2 razy na dobę po 1,5, 3 lub 6 mg występuje także w postaci plastrów, bardzo dogodnej dla pacjentów odmawiających przyjmowania leków doustnie lub mających problemy z połykaniem, oraz w postaci roztworu.

Wchłanianie rywastygminy z plastra przez skórę do krwiobiegu następuje powoli. Stężenie maksymalne osiągane jest po 10-16 godzinach i obniża się powoli, przez ok. 10 godzin. W związku z tym, że stężenia we krwi nie zmieniają się dynamicznie ani szybko, istnieje mniejsze ryzyko pojawienia się działań niepożądanych. Ponieważ forma przezskórna omija układ pokarmowy, rzadziej występują dolegliwości w postaci zaburzeń żołądkowo-jelitowych (utraty łaknienia, nudności, wymiotów, zgagi, biegunki).

Tabletki zawierające rywastygminę należy przyjmować dwa razy w ciągu dnia, aby utrzymać optymalne stężenie leku w organizmie, natomiast plaster wystarczy zmieniać raz na dobę o dogodnej, jednakowej porze każdego dnia. Szczególną grupę stanowią chorzy, którzy odmawiają przyjmowania leków doustnych. Taka sytuacja może wystąpić, gdy na przykład pacjent ma urojenia związane z osobą opiekuna (jest przekonany, że opiekun działa na jego niekorzyść, podając trujące leki). Forma plastra jest wówczas postacią lepiej tolerowaną i pacjent najczęściej pozwala je sobie aplikować. Korzystne jest także stosowanie leku w postaci przezskórnej w przypadku pacjentów, u których występują zaburzenia połykania o różnej etiologii.