dr n. med. Marta Swarowska-Skuza

Choroba Creutzfeldta-Jakoba jest jednostką chorobową o bardzo różnorodnej ekspresji klinicznej, sprawiającą duże trudności diagnostyczne. Lekarze w diagnostyce różnicowej swoich pacjentów powinni ją uwzględniać i sięgać po inne niż standardowe metody rozpoznawania tej choroby.

Wprowadzenie

Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD – Creutzfeldt-Jakob disease) jest śmiertelną chorobą neurodegeneracyjną mózgu. Rozwija się w wyniku zadziałania czynnika nazywanego prionem (PrP – proteinaceous infectious particle). Prion to prawidłowe komórkowe białko PrPc po patologicznej konwersji, polegającej na zmianie jego struktury przestrzennej do PrPSc. Wyróżniamy cztery podstawowe postacie CJD zależne od etiologii:

• sporadyczna (sporadic; sCJD) – rozwija się w wyniku spontanicznej zmiany konformacji białka prionowego
• rodzinna, (familial; fCJD) − powstaje w wyniku mutacji genu PRNP kodującego białko prionu
• jatrogenna (iatrogenic; iCJD) – związana z działaniami medycznymi (np. podanie hormonu wzrostu uzyskanego z przysadki pacjenta zakażonego formą sporadyczną choroby)
• wariant (variant; vCJD) − wywołana przeniesieniem encefalopatii gąbczastej bydła na człowieka przez spożycie zakażonych produktów pochodzenia zwierzęcego.

Najczęstszą postacią jest sCJD, stanowiąca około 85-95% wszystkich przypadków choroby Creutzfeldta-Jakoba.¹ Choroba sprawia duże trudności diagnostyczne, co wynika z faktu, że jest jednostką bardzo niejednorodną. Poszczególne przypadki różnią się objawami klinicznymi, przebiegiem i wynikami badań dodatkowych. Najczęstsze objawy to: szybko postępujące otępienie, zaburzenia móżdżkowe, zaburzenia wzrokowe, objawy uszkodzenia układu piramidowego lub pozapiramidowego, a także mioklonie, które często pojawiają się jednak dopiero w późnej fazie choroby. Okres inkubacji wynosi zazwyczaj od kilku do kilkunastu lat, a zgon następuje najczęściej od kilku do kilkunastu miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych. Najczęstszą przyczyną zgonu jest odoskrzelowe zapalenie płuc. Najistotniejszymi badaniami wykorzystywanymi w diagnostyce CJD są: rezonans magnetyczny mózgu, badanie elektroencefalograficzne (EEG) oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Kryteria diagnostyczne sporadycznej postaci choroby Creutzfeldta-Jakoba przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Kliniczne kryteria rozpoznania sporadycznej postaci choroby Creutzfeldta-Jakoba wg National Creutzfeldt-Jakob Disease Surveillance Unit w Edynburgu²

 W pracy przedstawiono trzy przypadki kliniczne pacjentek, które były hospitalizowane na Oddziale Neurologii Szpitala Jana Pawła II w Krakowie. Wszystkie chore zostały przyjęte w ciągu zaledwie 8 miesięcy. U dwóch z nich standardową diagnostykę poszerzono o niedostępny w Polsce test diagnostyczny RT-QuIC (real-time quaking-induced conversion), który wykrywa obecność białka prionowego w płynie mózgowo-rdzeniowym. Test ten – w porównaniu z wykrywaniem białka 14-3-3 – jest badaniem o wyższej wartości diagnostycznej.³ Białko 14-3-3 jest białkiem neuronalnym uwalnianym do PMR w wyniku uszkodzenia neuronów, może zatem występować w różnych chorobach OUN, w których dochodzi do uszkodzenia neuronów. Test RT-QuIC wykrywa nieprawidłowe białko prionowe, które jest specyficznym markerem CJD.⁴ U pacjentów dotkniętych tą chorobą w PMR nieprawidłowe białko prionowe występuje w znikomej ilości, która mieści się poniżej progu wykrywalności. Test RT-QuIC jest metodą polegającą na wprowadzeniu do próbki płynu mózgowo-rdzeniowego prawidłowego białka prionowego, które w wyniku działania obecnego już nieprawidłowego białka prionowego zmienia swoją konformację na nieprawidłową. W ten sposób dochodzi do namnożenia w próbce nieprawidłowego białka prionowego do ilości, która staje się wykrywalna.⁵ Czułość testu ocenia się na 85%, a jego swoistość – na 100%.⁶ Metoda ta jest stosowana w wielu krajach. WHO nie wprowadziła jednak wyniku RT-QuIC do kryteriów rozpoznania CJD.

Dodatni wynik testu pozwala na rozpoznanie prawdopodobnej CJD, definitywnie chorobę nadal rozpoznajemy tylko na podstawie badania neuropatologicznego.

Opis przypadku 1

Pacjentka 60-letnia została przyjęta na oddział neurologii w związku z wystąpieniem szybko postępujących zaburzeń funkcji poznawczych. Chorą przeniesiono z oddziału psychiatrii, gdzie przebywała z powodu labilności emocjonalnej, halucynacji, zachowań agresywnych. Objawy narastały od około czterech miesięcy.

W badaniu neurologicznym w dniu przyjęcia na oddział chora była podsypiająca, nie odpowiadała na pytania, nie spełniała poleceń, w reakcji na ból okresowo otwierała oczy, broniła się symetrycznie kończynami górnymi i dolnymi; napięcie mięśniowe było wzmożone plastycznie w kończynach górnych i dolnych. Pacjentka leżąca i zacewnikowana ze względu na dysfagię była karmiona przez sondę dożołądkową.

W badaniu MR głowy uwidoczniono odcinkowe podwyższenie intensywności sygnału w sekwencji obrazowania dyfuzji (DWI – diffusion-weighted imaging) i obrazowania tłumienia sygnału wolnego płynu (FLAIR – fluid attenuated inversion recovery) w korze płatów potylicznych i ciemieniowych (bez restrykcji dyfuzji) (ryc. 1A) oraz dyskretne, symetryczne podwyższenie sygnału w sekwencjach T2 i FLAIR w jądrach podkorowych, zwłaszcza w części grzbietowej obu wzgórz (ryc. 1B i C). W EEG zarejestrowano periodyczne kompleksy fali ostrej z falą wolną, z przewagą po stronie prawej. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono obecność białka 14-3-3. Badanie ogólne PMR było prawidłowe, nie stwierdzono prążków oligoklonalnych, synteza wewnątrztekalna była ujemna. W surowicy i PMR nie stwierdzono przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi. Ujemne były również wyniki badań na obecność autoprzeciwciał paranowotworowych [Hu, Yu, Ri, PNMA2(Ma2/Ta), CV2, amfifizyna], przeciwciał anty-NMDA, przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej i przeciwko tyreoglobulinie.

Obraz kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych przemawiały za rozpoznaniem choroby Creutzfeldta-Jakoba – chora spełniła kryteria prawdopodobnej CJD.

Opis przypadku 2

Pacjentka 62-letnia została przeniesiona z oddziału chorób wewnętrznych na oddział neurologii z powodu szybko postępującego zespołu móżdżkowego oraz zaburzeń funkcji poznawczych. Objawy narastały od około pięciu miesięcy. Początkowo chora miała zaburzenia równowagi, upadała, w chwili przyjęcia nie była w stanie chodzić samodzielnie. Syn pacjentki zgłaszał, że kobieta okresowo nie poznaje członków rodziny, jest niezorientowana w kwestii podstawowych informacji.