prof. dr hab. n. med. Iwona Kurkowska-Jastrzębska

Padaczka jest jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego stanowiącą istotny problem społeczny. Szacuje się, że na świecie choruje na nią około 70 milionów osób, a corocznie nowe zachorowania sięgają około 2,4 miliona¹. Większość nowych zachorowań dotyczy dzieci i osób w wieku podeszłym. Choć w ciągu ostatnich 20 lat dokonał się istotny rozwój farmakoterapii padaczki, a obecnie dysponujemy kilkunastoma nowymi lekami przeciwpadaczkowymi, nadal – podobnie jak 50 lat temu i wcześniej – w przybliżeniu jedna trzecia pacjentów nie uzyskuje wystarczającej poprawy i jest narażona na występowanie napadów padaczkowych².

Oprócz farmakoterapii w leczeniu padaczek od wielu lat wykorzystuje się metody chirurgiczne³. Ogólnie leczenie chirurgiczne jest rekomendowane w lekoopornej padaczce zarówno przez American Academy of Neurology, jak i przez International League Against Epilepsy (ILAE). Operacje padaczki są alternatywą leczenia farmakologicznego. Jeśli nie dotyczą padaczek o szczególnie ciężkim przebiegu, budzą dodatkowe obawy o bezpieczeństwo i ewentualne następstwa powikłań okołozabiegowych. Największa liczba danych, na których opierają się rekomendacje dotyczące zabiegów chirurgicznych, dotyczy operacji klasycznej lobektomii płata skroniowego. W ostatnich latach dokonał się jednak rozwój nowych metod chirurgicznych, o których skuteczności i bezpieczeństwie w leczeniu padaczki wiadomo mniej. W celu poprawy jakości opieki, a także stworzenia metod monitorowania chorych z padaczką poddawanych operacji zostały opracowane standardy potrzebne do kwalifikacji pacjentów do zabiegów chirurgicznych, a także normy dotyczące ośrodka, który powinien je przeprowadzać⁴.

Rodzaje zabiegów stosowanych w leczeniu padaczki obejmują: otwartą resekcję chirurgiczną (taką jak lezjonektomia, przednia lobektomia skroniowa) lub odłączenie (na przykład wielokrotne przecięcie podoponowe lub kalozotomię), neuroablację (na przykład za pomocą radiochirurgii stereotaktycznej lub termokoagulacji) oraz neuromodulację (taką jak stymulacja nerwu błędnego lub stymulacja głęboka mózgu).

Przednia lobektomia skroniowa (ATL – anterior temporal lobectomy), najczęściej wykonywana procedura leczenia padaczki, jest standardowym leczeniem chirurgicznym lekoopornej padaczki płata skroniowego (TLE – temporal lobe epilepsy) wywołanej zmianami zapalno-degeneracyjnymi, obejmującymi hipokamp i często cały przedni biegun płata skroniowego. Wyniki leczenia są bardzo dobre i odsetek chorych bez napadów leczonych tą metodą wynosi 60-80% (u odpowiednio dobranych pacjentów) w porównaniu z 3-4% w przypadku kontynuacji leczenia farmakologicznego^5-6. Śmiertelność okołooperacyjna jest zwykle niewielka i sięga 0,1-0,5%⁷. Najczęstszymi powikłaniami neurologicznymi są ubytek w polu widzenia związany z uszkodzeniem drogi wzrokowej oraz zwykle niewielkie zaburzenia poznawcze. Aż 45% dorosłych chorych po resekcji płata skroniowego skarży się na zaburzenia pamięci⁸. W innych uszkodzeniach mózgu, takich jak hamartoma, naczyniaki jamiste, dysplazja korowa i heterotopia, wykonuje się zwykle resekcje ograniczone do samej zmiany^9-11. W zmianach pozaskroniowych leczenie chirurgiczne jest nieco mniej skuteczne, wyniki są różne w zależności od ośrodka, a liczba leczonych chorych (opisana w dostępnym piśmiennictwie) stosunkowo nieduża. Wolność od napadów uzyskują częściej pacjenci ze zmianami ogniskowymi (łagodnymi guzami, naczyniakami, dysplazją ogniskową)¹². U dzieci dobry wynik operacji w postaci zmniejszenia liczby napadów ma wyraźnie pozytywny wpływ na rozwój psychomotoryczny i może poprawić funkcje poznawcze^13-14. Mało jest jednak danych dotyczących obserwacji długoterminowych w zakresie funkcji poznawczych, stanu psychicznego, a także jakości życia u chorych po operacjach niezależnie od stosowanych metod chirurgicznych¹⁵.

Leczenie chirurgiczne padaczki pozostaje w znacznym stopniu niewykorzystane, częściowo z powodu obaw związanych z ogólnym ryzykiem chirurgicznym, dyskomfortem wywoływanym przez zabieg, czasową niepełnosprawnością okołooperacyjną i potencjalnym trwałym deficytem neurologicznym. Z drugiej strony ograniczenie stanowi brak zlokalizowanej strefy epileptogennej, nakładanie się strefy epileptogennej i elokwentnej, istnienie wielu stref epileptogennych czy niechęć pacjenta do poddania się kraniotomii. Tylko jedna trzecia pacjentów z padaczką lekooporną może być zakwalifikowana do tradycyjnych resekcji chirurgicznych, a część z nich zrezygnuje z obawy przed powikłaniami operacyjnymi³. Nowoczesne, mniej inwazyjne metody chirurgiczne, potencjalnie obarczone mniej nasilonymi działaniami niepożądanymi, mogą być tym samym chętniej wybierane przez pacjentów i neurologów. Termokoagulacja ma wieloletnią historię w chirurgii padaczki i polega na stosowaniu lokalnie wysokiej temperatury do denaturacji białek i waporyzacji tkanek¹⁶. Metody ogrzewania obejmują: skoncentrowane ultradźwięki¹⁷, stereotaktyczną termokoagulację o częstotliwości radiowej (RFTC – radiofrequency thermocoagulation)¹⁸ oraz termoterapię laserową (LITT – laser interstitial thermal therapy)^19-21. Opublikowane w 2019 r. rekomendacje NICE²² dotyczą stereotaktycznej termoterapii laserowej, wykonywanej pod kontrolą rezonansu magnetycznego (MRgLITT – magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy).

Procedura MRgLITT

Food and Drug Administration (FDA) jako pierwsza zatwierdziła system LITT sterowany rezonansem magnetycznym do ablacji tkanek miękkich w neurochirurgii w 2007 r., a w 2012 r. opublikowano pierwszy raport dotyczący leczenia padaczki za pomocą MRgLITT²³. Metoda ta wymaga małego otworu w czaszce do wprowadzenia schłodzonego cewnika, przez który wprowadza się sondę światłowodową²⁴. Przed operacją wykonuje się rezonans magnetyczny w celu zidentyfikowania regionu wymagającego usunięcia oraz określenia miejsca wejścia cewnika laserowego. Zabieg zwykle wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, w sali operacyjnej wyposażonej w rezonans magnetyczny, ponieważ w czasie zabiegu sonda wprowadzana jest pod kontrolą MR w czasie rzeczywistym. Umożliwia to dokładną wizualizację drogi sondy, obszaru docelowego do ablacji i otaczających tkanek. Laser jest wyłączany i usuwany, gdy temperatura osiągnie poziom wystarczający do spowodowania martwicy koagulacyjnej (zwykle 46-60°C). Metoda ta ma pewną przewagę nad innymi stereotaktycznymi sposobami ablacji stosowanymi w leczeniu padaczki. Po pierwsze sonda wprowadzana jest pod kontrolą obrazu rezonansu w czasie rzeczywistym i pozwala ocenić wielkość obszaru objętego ablacją przed usunięciem sondy. Po drugie laser generuje maksymalną temperaturę w centrum operowanej zmiany, na krawędzi strefy ablacji następuje gwałtowny spadek temperatury, co minimalizuje uszkodzenie tkanek otaczających. Zabieg ten jest najczęściej stosowany u pacjentów z dobrze zdefiniowanym ogniskiem padaczkowym. U dorosłych najwięcej opisanych przypadków dotyczy padaczki skroniowej, u dzieci – hamartoma podwzgórza, ale MRgLITT stosowana jest również w innych ogniskowych zmianach, takich jak ogniskowa dysplazja korowa^25-26. Z chirurgicznego i neurologicznego punktu widzenia MRgLITT ma oczywistą przewagę nad tradycyjną otwartą resekcją, w tym z powodu braku konieczności kraniotomii lub dużego nacięcia skóry, zmniejszenia dyskomfortu, krótkiej hospitalizacji bez konieczności pobytu na oddziale intensywnej terapii i wcześniejszego powrotu do zdrowia.

Skuteczność LITT w leczeniu padaczki

Autorzy rekomendacji NICE oparli się na dostępnym piśmiennictwie dotyczącym LITT – 2 metaanalizach, 2 pracach przeglądowych, retrospektywnym opisie serii przypadków i 2 opisach przypadków^27-33.

Pierwsza z metaanaliz danych z 19 badań dotyczących leczenia lekoopornej padaczki płata skroniowego (415 pacjentów) oceniała skuteczność MRgLITT (9 badań, 250 pacjentów) oraz radioterapii stereotaktycznej (10 badań, 165 pacjentów). Obie metody operacyjne miały porównywalną skuteczność liczoną jako odsetek pacjentów wolnych od napadów, który dla MRgLITT wyniósł 50% (95% przedział ufności [CI] 44-56) w ciągu 12-36 miesięcy obserwacji²⁷.

W kolejnej metaanalizie danych z 16 badań obejmujących głównie padaczki z płata skroniowego (269 pacjentów) skuteczność oceniano za pomocą skali Engela (klasy od I do IV), w której klasa I oznacza brak napadów, klasa II prawie całkowity brak ciężkich napadów. Łączny odsetek chorych, u których nie wystąpiły napady padaczkowe po ablacji (klasa I Engela, opisana w 12 badaniach obejmujących 189 pacjentów), wyniósł 61% (41-88%; 95% CI 0,54-0,68; p = 0,302, I2 = 14,5%). Łączny odsetek pacjentów, u których tylko rzadko występowały napady (klasa II wg Engela, raportowana w 7 badaniach z udziałem 134 operowanych), wyniósł 12% (95% CI 0,07-0,16; p = 0,000, I2 = 86,8%). Brak poprawy (klasa IV wg Engela, zgłoszona w 5 badaniach obejmujących 109 pacjentów) stwierdzono u 15% pacjentów (95% CI 0,08-0,22; p = 0,330, I2 = 13,2%)²⁸.

Retrospektywna seria przypadków obejmująca 234 pacjentów leczonych MRgLITT z powodu padaczki skroniowej wykazała, że u 58% osiągnięto wynik klasy I wg Engela zarówno w pierwszym roku (134/231), jak i po dwóch latach (96/167) obserwacji. Około 77% (178/231) i 80% (134/178) pacjentów uzyskało wyniki klasy I i II łącznie odpowiedniopo roku i 2 latach obserwacji. Podczas ostatniej obserwacji (średnio 30 ±14 miesięcy) 58% (134/234) chorych uzyskało wyniki klasy I, a 77% (180/234) klasy I lub II według Engela³⁰. Prawdopodobieństwo uzyskania całkowitej lub częściowej poprawy u pacjentów z napadami toniczno-klonicznymi w wywiadzie było mniejsze.

Podobnie jak w operacjach klasycznej lobektomii, wielkość obszaru ablacji wiązała się z lepszą skutecznością leczenia. Ablacja mezjalnej, przedniej i dolnej części płata skroniowego, obejmująca ciało migdałowate, głowę hipokampu, zakręt okołohipokampowy, korę śródwęchową zwiększała odsetek pacjentów całkowicie wolnych od napadów (klasa I wg Engela).

Odsetek reoperacji z powodu nieskuteczności leczenia wynosił 15%. Pacjenci byli leczeni zarówno za pomocą powtórnego zabiegu MRgLITT, jak i klasycznie^27,28.

Bezpieczeństwo

W badanych 2 metaanalizach odsetek powikłań pooperacyjnych wynosił odpowiednio 20 i 24%^27,28. MRgLITT powodowała nieco mniej powikłań niż radioterapia stereotaktyczna (20 vs 32%; p = 0,06; dane z 8 badań). Zgłaszane powikłania obejmowały zaburzenia neurologiczne (zaburzenia widzenia, niedowład połowiczy i zaburzenia mowy), komplikacje związane z ranami (obrzęk, krwotok, infekcja i ból), objawy psychiatryczne (lęk, bezsenność i depresja) oraz powikłania związane z obsługą systemu termoterapii (niewłaściwa obsługa maszyny, niedokładne umiejscowienie sondy i awaria mechanizmu chłodzenia wokół cewnika). Niektóre powikłania ustąpiły w ciągu 6-miesięcznej obserwacji, w tym niedowład połowiczy, zaburzenia mowy, ból rany i objawy psychiatryczne.