lek. Dorota Wesół-Kucharska

dr n. med. Dariusz Rokicki

Witamina B₆ jest kluczowym kofaktorem niezbędnym do funkcjonowania wielu enzymów i szlaków metabolicznych w ludzkim organizmie. Jej niedobór, wynikający z wrodzonych wad metabolizmu, prowadzi do encefalopatii padaczkowej, ujawniającej się często od okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego. Z reguły napady te są oporne na klasyczne leki przeciwpadaczkowe, ale ustępują po podaży terapeutycznej dawki witaminy B₆ lub jej aktywnej formy – fosforanu pirydoksalu. W każdym przypadku drgawek opornych na leczenie, szczególnie tych o nieustalonej etiologii, należy rozważyć wrodzoną wadę metabolizmu i podjąć próbę leczenia witaminą B₆.

Do czego jest potrzebna witamina B₆

Witamina B₆ jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, występuje w różnych postaciach: jako pirydoksyna, pirydoksal i pirydoksamina. Wszystkie te formy przekształcane są do aktywnej postaci – 5-fosforanu pirydoksalu (PLP – pyridoxal phosphate). Dzienne zapotrzebowanie na witaminę B₆ u zdrowych niemowląt wynosi 0,1-0,3 mg i wzrasta do 1,2-1,4 mg/24 h u dorosłych. Pokarm kobiecy, produkty mleczne, zbożowe i mięso są bogate w witaminę B₆ i obecnie rzadko obserwuje się jej niedobór wynikający z niedostatecznej podaży^1,2.

PLP odgrywa kluczową rolę w wielu reakcjach metabolicznych, szacuje się, że jako kofaktor jest niezbędny w ok. 140 reakcjach enzymatycznych, z czego 70 występuje w organizmie ludzkim. Reakcje te obejmują różne szlaki metaboliczne, w tym: szlaki przemiany aminokwasów i neuroprzekaźników, metabolizm kwasu foliowego, syntezę białek, węglowodanów i lipidów. Wpływa również na funkcję mitochondriów i erytropoezę. Poza rolą kofaktora enzymów witamina B₆ działa w komórce również jako przeciwutleniacz, modyfikuje ekspresję i działanie receptorów dla hormonów steroidowych³.

Niedobór witaminy B₆ może wynikać z różnych przyczyn, m.in. występuje u osób:

• z przewlekłą niewydolnością nerek (szczególnie w trakcie dializoterapii)
• z niewydolnością wątroby
• z reumatoidalnym zapaleniem stawów
• z cukrzycą typu 1.

Niedobór ten może też występować w czasie ciąży. Dodatkowo dostępność witaminy B₆ może być zaburzona podczas leczenia glikokortykosteroidami, preparatami przeciwpadaczkowymi, izoniazydem czy cykloseryną (niedostępną w Polsce).

Niedobór witaminy B₆ klinicznie objawia się w postaci łojotokowego zapalenia skóry, atrofii błony śluzowej języka z nadżerkami, zapalenia kącików ust, splątania czy neuropatii, dodatkowo opisano pojedyncze przypadki dorosłych, u których wystąpiły drgawki².

Ze względu na istotną rolę PLP w metabolizmie neuroprzekaźników, zwłaszcza w syntezie przekaźnika hamującego – kwasu γ-aminomasłowego (GABA) – nie zaskakuje fakt, że różne wrodzone wady metabolizmu, prowadzące do niedoboru PLP, objawiają się padaczką niereagującą na klasyczne leki przeciwpadaczkowe i zwykle ustępują po podaży terapeutycznych dawek witaminy B₆^1-3.

Dotąd poznano 6 chorób uwarunkowanych genetycznie, które prowadzą do drgawek zależnych od pirydoksyny, tzn. drgawek, które zazwyczaj ujawniają się w okresie noworodkowym, ustępują po podaży leczniczych dawek witaminy B₆ i są oporne na klasyczne leki przeciwpadaczkowe^1,3. Krótką charakterystykę ww. chorób przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Przyczyny genetycznie uwarunkowanych drgawek pirydoksynozależnych³

Deficyt dehydrogenazy semialdehydu α-aminoadypinowego

Dehydrogenaza semialdehydu α-aminoadypinowego (antykwityna, ALDH7A1) jest enzymem biorącym udział w metabolizmie lizyny (aminokwasu egzogennego) kodowanym przez gen ALDH7A1. Jej niedobór powoduje gromadzenie się w organizmie m.in. semialdehydu α-aminoadypinowego (AASA), kwasu pipekolowego i Δ1-piperydyno-6-karboksylanu (Δ¹P6C) – ta ostatnia substancja wiąże i unieczynnia aktywną formę witaminy B₆ (PLP). Jest to najczęstsza przyczyna drgawek pirydoksynozależnych (PDE – pyridoxine-dependent epilepsy) (OMIN#266100)^3,4.

Niedobór antykwityny dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny; dotąd poznano 165 patogennych wariantów odpowiadających za chorobę. Częstość występowania szacowana jest na 1:60 000-1:250 000 żywych urodzeń (podobna częstość jak w przypadku deficytu biotynidazy czy galaktozemii)⁵.

W obrazie klinicznym PDE-ALDH7A1 dominuje encefalopatia padaczkowa. Drgawki nie reagują na leki przeciwpadaczkowe, ustępują natomiast po podaży pirydoksyny⁶. W klasycznej postaci napady pojawiają się od pierwszych godzin/dni życia dziecka, ale u 25-30% pacjentów pierwszy napad wystąpił po okresie noworodkowym. Najstarszy opisany pacjent z potwierdzoną mutacją w genie ALDH7A1 miał 17 lat w chwili wystąpienia drgawek. U części dzieci napady ujawniają się już w okresie prenatalnym; są odczuwane przez ciężarne jako rytmiczne ruchy lub czkawka płodu. U większości pacjentów napady mają charakter ogniskowy, ale wystąpić może każdy ich rodzaj: m.in. mioklonie, napady toniczno-kloniczne, napady skłonów. Większość pacjentów przed włączeniem leczenia miała w wywiadzie stany padaczkowe^7-9.