Prewencja wtórna po udarze niedokrwiennym mózgu
dr hab. n. med. Dariusz Gąsecki
lek. Aleksandra Pracoń
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Dariusz Gąsecki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk
e-mail: dgasecki@gumed.edu.pl
- Udar niedokrwienny mózgu staje się coraz większym problemem starzejącego się społeczeństwa. W opiece nad pacjentem kluczowe są możliwie precyzyjne ustalenie etiologii udaru, stratyfikacja ryzyka oraz indywidualny dobór leczenia profilaktycznego, którego celem jest skuteczne obniżenie ryzyka powikłań odległych. Niniejsze opracowanie opiera się na wytycznych dotyczących profilaktyki wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu European Stroke Organisation (ESO) z 2021 i 2022 r., a także American Heart Association oraz American Stroke Association z 2021 r.
Prewencja udaru mózgu stanowi bardzo istotny problem medyczny ze względu na jego ogromne koszty zarówno indywidualne, jak i społeczne. Udar mózgu to druga co do częstości przyczyna zgonów na świecie oraz główna trwałej niepełnosprawności u ludzi dorosłych po 40 r.ż. Udar niedokrwienny mózgu (UNM) w blisko 30% dotyka osoby, które przebyły go wcześniej lub miały przejściowy napad niedokrwienny (TIA – transient ischemic attack). Nawrotowy udar mózgu wiąże się z gorszym rokowaniem niż pierwszy incydent, nierzadko występuje już we wczesnym okresie po udarze mózgu. W związku z tym ważna jest szybka identyfikacja czynników ryzyka odległych powikłań udaru i jak najwcześniejsze wdrożenie skutecznego leczenia redukującego to ryzyko.
Niniejsze opracowanie opiera się głównie na wytycznych European Stroke Organisation (ESO) z 2021 i 2022 r. dotyczących profilaktyki wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu, a także American Heart Association (AHA) oraz American Stroke Association (ASA) z 2021 r. (tab. 1).
Amerykańskie instytucje sformułowały 10 głównych zaleceń w profilaktyce wtórnej UNM, które możemy podsumować następująco:
- Konkretne cele prewencji wtórnej powinny wynikać z przyczyny udaru/TIA, dlatego niezwykle istotne jest przeprowadzenie diagnostyki etiologicznej.
- Bardzo ważna jest modyfikacja naczyniowych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, palenie papierosów. Opieka nad pacjentem powinna być sprawowana przez wielodyscyplinarne zespoły, które wyznaczą indywidualne cele dla każdego chorego.
- Modyfikacja stylu życia, tj. zmiana diety czy zwiększenie aktywności fizycznej, jest ważnym elementem profilaktyki wtórnej, zwłaszcza że pacjenci z deficytami neurologicznymi obciążeni są dużym ryzykiem powikłań związanych z brakiem aktywności fizycznej.
- Zmiana nieprawidłowych zachowań chorego wymaga tworzenia specjalnych programów (i włączania do nich pacjentów), które wykorzystując sprawdzone techniki i zapewniając wielodyscyplinarne wsparcie, są bardziej skuteczne niż rutynowa porada lekarska.
- Leki przeciwzakrzepowe są zalecane dla prawie wszystkich pacjentów, którzy nie mają do tego przeciwwskazań. Oprócz nielicznych wyjątków terapia skojarzona za pomocą leku przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego nie jest wskazana. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe nie powinno być stosowane długoterminowo, natomiast krótkoterminowe jest zalecane dla wyselekcjonowanej grupy pacjentów.
- U chorych z migotaniem przedsionków (AF – atrial fibrillation) terapia przeciwkrzepliwa wskazana jest przy braku przeciwwskazań. W diagnostyce napadowego migotania przedsionków zalecane jest przedłużone monitorowanie rytmu serca.
- Pacjenci z ciężką stenozą tętnicy szyjnej ipsilateralnie do udaru niepowodującego istotnej/ważnej klinicznie niesprawności lub TIA, którzy są kandydatami do leczenia zabiegowego, powinni mieć taki zabieg wykonany w krótkim odstępie czasu od zachorowania. Wybór między endarterektomią tętnicy szyjnej a angioplastyką z implantacją stentu powinien wynikać z analizy współistniejących obciążeń oraz anatomii naczyń.
- W przypadku istotnej miażdżycy tętnic wewnątrzczaszkowych preferowane jest intensywne leczenie zachowawcze, w tym modyfikacja istniejących czynników ryzyka oraz krótkoterminowa podwójna terapia przeciwpłytkowa.
- W ostatnim czasie pojawiło się kilka nowych badań dotyczących zabiegu zamykania przetrwałego otworu owalnego (PFO – patent foramen ovale), który należy rozważyć u pacjentów w wieku 18-60 lat z udarem nielakunarnym, bez zidentyfikowanej innej przyczyny i z cechami PFO wysokiego ryzyka.
- Pacjenci z udarem zatorowym nieznanego pochodzenia (ESUS – embolic stroke of uncertain source) nie powinni być leczeni empirycznie doustnymi antykoagulantami ani tikagrelorem – nie wykazano korzyści z takiego leczenia.
Styl życia
Modyfikacja stylu życia ma istotny wpływ na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W profilaktyce wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu należy rozważyć przekonywanie pacjentów do przejścia na dietę śródziemnomorską w kontrze do niskotłuszczowej, zwłaszcza do włączenia do jadłospisu jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, warzyw, ryb, oliwy z pierwszego tłoczenia lub orzechów (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności B-R). Zasadne wydaje się także doradzanie pacjentom obciążonym nadciśnieniem tętniczym zmniejszenia spożycia sodu przynajmniej o 1 g dziennie lub 2,5 g soli kuchennej dziennie (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności B-R).
Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:
Nadużywanie substancji psychoaktywnych
Chorym, którzy nadużywają alkoholu (>2 napoje alkoholowe dziennie u mężczyzn lub >1 u kobiet), należy zalecać zaprzestanie lub ograniczenie jego spożywania [...]
Nadciśnienie tętnicze
U pacjentów po przebytym UNM lub TIA, z wywiadem nadciśnienia tętniczego (NT), w celu obniżenia wartości ciśnienia tętniczego (CT) zaleca się [...]
Zaburzenia lipidowe
Skuteczność stosowania statyn w profilaktyce wtórnej UNM udowodniono m.in. w badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level). Wykazano [...]
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
U pacjentów z UNM/TIA, u których dodatkowo współwystępuje cukrzyca, kryterium wyrównania gospodarki węglowodanowej powinno być zindywidualizowane, z uwzględnieniem ryzyka działań niepożądanych, [...]
Otyłość
Pacjentom z nadwagą lub otyłością w profilaktyce wtórnej udaru mózgu należy zalecać redukcję masy ciała (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B-R). [...]
Obturacyjny bezdech senny
U chorych z UNM/TIA i ze współwystępowaniem obturacyjnego bezdechu sennego, terapia stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych może być korzystna dla [...]
Miażdżyca tętnic wewnątrzczaszkowych
Pacjentom z UNM/TIA w przebiegu istotnego hemodynamicznie zwężenia dużej tętnicy wewnątrzczaszkowej zaleca się w ramach profilaktyki wtórnej incydentu utrzymywanie skurczowego ciśnienia [...]
Miażdżyca tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym
U pacjentów z UNM lub TIA wynikającymi z miażdżycowego zwężenia tętnicy szyjnej zalecane jest w ramach profilaktyki wtórnej udaru mózgu intensywne [...]
Miażdżyca tętnic kręgowych w odcinku zewnątrzczaszkowym
W tej grupie pacjentów w profilaktyce wtórnej udaru mózgu zalecana jest intensywne leczenie zachowawcze obejmujące terapię przeciwpłytkową, hipolipemizującą oraz hipotensyjną (klasa [...]
Miażdżyca łuku aorty
U pacjentów z udarem/TIA oraz miażdżycą łuku aorty zalecane jest intensywne leczenie hipolipemizujące w celu osiągnięcia poziomu cholesterolu LDL
Migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków stanowi przyczynę blisko 25% UNM i przy braku włączenia profilaktyki przeciwzakrzepowej charakteryzuje się wysokim ryzykiem nawrotu udaru (do 50% [...]
Choroby zastawek serca
Postępowanie u chorych z zastawkową chorobą serca i przebytym udarem mózgu/TIA w celu zminimalizowania ryzyka ponownego udaru według wytycznych amerykańskich przedstawiono [...]
Skrzeplina w lewej komorze
Skrzeplina w lewej komorze jest czynnikiem ryzyka zatorowości systemowej. Najczęściej tworzy się we wczesnej fazie zawału serca, zwłaszcza w przypadku martwicy [...]
Kardiomiopatie
W profilaktyce wtórnej udaru mózgu u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną, nieniedokrwienną bądź restrykcyjną i dysfunkcją lewej komory serca oraz współistniejącą skrzepliną [...]
Przetrwały otwór owalny
Przetrwały otwór owalny odpowiada prawdopodobnie za 5% wszystkich UNM, a w grupie chorych w młodym i średnim wieku odsetek ten dochodzi [...]
Wrodzone wady serca
W profilaktyce wtórnej udaru mózgu u pacjentów po operacji Fontana zalecane jest leczenie antykoagulacyjne za pomocą VKA (klasa zaleceń I, poziom [...]
Nowotwory serca
U chorych z udarem mózgu/TIA oraz z nowotworem lewej jamy serca trzeba rozważyć chirurgiczną resekcję patologicznej masy (klasa zaleceń IIa, poziom [...]
Rozwarstwienie tętnic szyjnych i kręgowych w odcinku zewnątrzczaszkowym
U pacjentów po UNM/TIA w mechanizmie rozwarstwienia zewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej lub kręgowej zalecane jest leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 3 [...]
Cechy nadkrzepliwości w badaniach laboratoryjnych
U chorych z udarem mózgu o nieustalonej przyczynie i bez wywiadu w kierunku innych epizodów zakrzepowo-zatorowych na tle nadkrzepliwości, którzy są [...]
Zespół antyfosfolipidowy
Udar niedokrwienny mózgu jest pierwszą manifestacją kliniczną u ok. 13% chorych z zespołem antyfosfolipidowym (APS – antiphospholipid syndrome). Diagnostyka w tym [...]
Hiperhomocysteinemia
U chorych z hiperhomocysteinemią nie zaleca się suplementacji kwasu foliowego, witaminy B6 ani B12 – nie są one skuteczne w profilaktyce [...]
Nowotwory złośliwe
U pacjentów z UNM/TIA, którzy mają rozpoznane migotanie przedsionków i nowotwór złośliwy, zaleca się włączenie leczenia antykoagulacyjnego – preferowane są preparaty [...]
Zapalenia naczyń
U chorych z UNM/TIA związanych z olbrzymiokomórkowym zapaleniem naczyń zalecane jest niezwłoczne rozpoczęcie terapii doustnymi glikokortykosteroidami (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności [...]
Inne genetycznie uwarunkowane zaburzenia
U pacjentów z UNM/TIA oraz niedoborem β-syntazy cystationiny suplementacja witamin B6, B12 i kwasu foliowego jest zalecana w celu redukcji osoczowego [...]
Carotid web
U pacjentów po UNM/TIA związanych z carotid web zalecana jest terapia przeciwpłytkowa (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B-NR), a w razie [...]
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Przy dysplazji włóknisto-mięśniowej (FMD – fibromuscular dysplasia) zalecana jest w profilaktyce wtórnej udaru mózgu/TIA terapia przeciwpłytkowa, kontrola ciśnienia tętniczego oraz modyfikacja [...]
Dolichoektazja kręgowo-podstawna
U chorych z dolichoektazją kręgowo-podstawną po UNM/TIA w profilaktyce wtórnej incydentów niedokrwiennych OUN bierze się pod uwagę leczenie przeciwpłytkowe lub antykoagulacyjne [...]
Udar niedokrwienny zatorowy o nieokreślonej przyczynie
Pacjentom z udarem niedokrwiennym zatorowym o nieokreślonej przyczynie nie poleca się podawania NOAC (klasa zaleceń III, poziom wiarygodności B-R) ani tykagreloru [...]
Leczenie przeciwzakrzepowe w prewencji wtórnej udaru mózgu
Leki przeciwpłytkowe mają udowodnioną skuteczność w profilaktyce wtórnej niekardiogennego udaru mózgu, dlatego po wykluczeniu przeciwwskazań powinni je otrzymać wszyscy pacjenci, którzy [...]
Podsumowanie
Należy podkreślić, że udar niedokrwienny mózgu stanowi coraz większy problem starzejącego się społeczeństwa. W opiece nad pacjentem kluczowe są możliwie precyzyjne [...]
