lek. Paweł Międzybrocki

Wzgórze pełni funkcję swoistej stacji przekaźnikowej, przez którą przechodzą sygnały z niemal wszystkich narządów zmysłów, zanim zostaną przesłane do ośrodków korowych. Jest strukturą odgrywającą istotną rolę w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Jądra wzgórza można podzielić na 5 głównych klas wykonawczych odpowiadających za funkcje: wykonawcze, pamięć, kontrolę emocji, cykl sen–czuwanie, przetwarzanie bodźców czuciowych. Unaczynienie wzgórza pochodzi od perforujących gałęzi biorących początek z odcinka P1 lub P2 tętnicy tylnej mózgu lub tętnicy łączącej tylnej. Takie unaczynienie wiąże się ze znacznymi zmiennościami anatomicznymi, dlatego zaopatrzenie tętnicze wzgórza jest rozpatrywane w 4 wariantach:

• I (najczęściej występujący): polega na unaczynieniu wzgórz przez liczne perforatory odchodzące obustronnie od początkowego odcinka tętnicy tylnej mózgu.
• IIa: polega na asymetrycznym odejściu tętniczek przeszywających od odcinka P1 tętnicy tylnej mózgu. W tym wypadku główny ciężar unaczynienia spoczywa na jednym naczyniu, tj. prawej lub lewej tętnicy tylnej mózgu.
• IIb: charakteryzuje się tym, że naczynia do obu wzgórz odchodzą od jednego pnia tętniczego wychodzącego z początkowego odcinka prawej lub lewej tętnicy środkowej mózgu. Po raz pierwszy taki wariant krążenia został opisany w 1966 r. przez francuskiego neurologa Gérarda Percherona. Zamknięcie wspomnianego naczynia skutkuje powstaniem obszaru niedokrwienia obejmującego przyśrodkowe i przednie części obu wzgórz oraz fragmenty śródmózgowia.
• III: polega na unaczynieniu wzgórz pochodzących od licznych perforatorów, które startują z łuku naczyniowego łączącego oba początkowe odcinki tętnic tylnych mózgu.

Opis przypadku

Kobietę, lat 76, przyjęto na SOR z powodu zaburzeń kontaktu słowno-logicznego, ilościowych zaburzeń świadomości, zaburzeń mowy polegających na trudności z wypowiadaniem słów oraz osłabienia siły mięśniowej kończyn lewych. Dotychczas pacjentka doraźnie przyjmowała preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz tramadol z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawów. Przy przyjęciu chora była w stanie ogólnym ciężkim, w skali śpiączki Glasgow uzyskała 6 punktów.

Rycina 1. Wyjściowa tomografia komputerowa głowy

 W badaniu neurologicznym stwierdzono: ilościowe zaburzenia świadomości, porażenie lewej kończyny górnej, głęboki niedowład lewej kończyny dolnej (2/5 w skali Lovetta), ośrodkowe uszkodzenie nerwu VII lewego, ustawienie gałek ocznych na wprost, słabą reakcję źrenic na światło; nie stwierdzono dodatniego objawu Babińskiego. W skali National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) pacjentce przyznano 15 punktów. Tomografia komputerowa (TK) głowy dokonana przy przyjęciu wykluczyła krwawienie wewnątrzczaszkowe, nie wykazała świeżych zmian niedokrwiennych (ryc. 1). W badaniu naczyniowym angio-TK tętnic domózgowych i wewnątrzczaszkowych nie stwierdzono okluzji dużych naczyń. Analiza biochemiczna nie wykazała istotnych nieprawidłowości. Test przesiewowy na obecność substancji psychoaktywnych w moczu był negatywny.

Rycina 2. Kontrolna tomografia komputerowa głowy wykonana po 24 godzinach od zastosowanego leczenia na SOR

 Z uwagi na spełnione kryterium czasowe do leczenia trombolitycznego (chora była konsultowana na SOR po 2,5 godz. od momentu wystąpienia objawów) oraz przy braku innych przeciwwskazań w pracowni tomografii komputerowej zastosowano leczenie trombolityczne dożylne. W kontrolnym badaniu TK głowy wykonanym 24 godziny po zastosowanym leczeniu uwidoczniono względem poprzedniego badania zaznaczające się zmiany hipodensyjne w prawym wzgórzu oraz w lewej torebce wewnętrznej (ryc. 2). Z uwagi na wzrost wykładników stanu zapalnego oraz utrzymujące się w dalszym ciągu zaburzenia świadomości poszerzono diagnostykę o nakłucie lędźwiowe – uzyskano prawidłowy wynik płynu mózgowo-rdzeniowego.

Na podstawie badania elektroencefalograficznego wykluczono niedrgawkowy stan padaczkowy. Wykonano rezonans magnetyczny (MR), który uwidocznił ogniska ograniczenia dyfuzji wody w obrębie obu wzgórz (ryc. 3).

W kolejnych dobach hospitalizacji notowano nieznacznie zmniejszające się zaburzenia świadomości, pacjentka zaczęła otwierać oczy – początkowo na bodziec bólowy, a następnie na polecenie słowne. Utrzymywały się zaburzenia mowy z tendencją do nieznacznej regresji w kolejnych dobach – chora zaczęła wypowiadać proste pojedyncze słowa, utrzymywała się dysfagia. Z uwagi na zaburzony kontakt logiczny, werbalny i emocjonalny w badaniu neuropsychologicznym nie udało się ocenić funkcji poznawczych, wykonawczych ani afektu. W toku dalszego leczenia szpitalnego uzyskano na podstawie badania holterowskiego prawidłowy zapis kontroli ciśnienia tętniczego. Holter EKG nie wykazał istotnych odchyleń. Wykonano echo serca – na podstawie tego badania stwierdzono ciężką niskogradientową stenozę zastawki aortalnej z zachowaną frakcją wyrzutową na poziomie ok. 40%. W chwili obecnej z uwagi na ciężki stan ogólny po konsultacji kardiologicznej i kardiochirurgicznej zalecono leczenie zachowawcze.

W trakcie pobytu w klinice prowadzono rehabilitację przyłóżkową, nie uzyskawszy poprawy w zakresie deficytu ruchowego. Z powodu utrzymującej się u pacjentki dysfagii wykonano przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy).

Podczas dalszej hospitalizacji stan neurologiczny chorej już się nie poprawił. W kontrolnym badaniu TK głowy wykonanym w 26 dobie szpitalnej stwierdzono obraz radiologiczny stabilny względem wcześniejszych badań. Pacjentkę przekazano do zakładu opiekuńczo-leczniczego w celu dalszej opieki.