dr n. med. Sebastian M. Dzierzęcki

dr n. med. Katarzyna Dyttus-Cebulok

Neuralgia nerwu trójdzielnego (tic douloureux) jest schorzeniem o relatywnie rzadkim występowaniu – obserwuje się ok. 20 przypadków na 100 000/rok. W większości dotyka osoby >40 r.ż., częściej kobiety niż mężczyzn (stosunek 2,3:1).

Istotą choroby są bardzo silne napadowe i nawracające bóle w obrębie unerwienia jednej lub kilku gałęzi nerwu trójdzielnego, zwłaszcza drugiej lub trzeciej (V2/V3). Rozpoznanie neuralgii trójdzielnej jest kliniczne i w zależności od charakteru dolegliwości oraz wyniku dodatkowych badań dzieli się ją na trzy kategorie: klasyczną, wtórną oraz idiopatyczną¹.

Najczęściej rozpoznawana klasyczna forma neuralgii trójdzielnej (85% przypadków) charakteryzuje się występowaniem nagłego napadowego, a zarazem bardzo silnego bólu po jednej stronie twarzy. Kryterium napadowości ma tu charakter patognomoniczny i dotyczy ponad 95% pacjentów.

W większości przypadków klasycznej neuralgii trójdzielnej ból wyzwalany jest przez aktywację tzw. stref spustowych zlokalizowanych w skórze twarzy bądź jamy ustnej, których podrażnienie nawet delikatnym bodźcem, takim jak dotyk czy powiew wiatru, inicjuje silny ból. Dokuczliwej dolegliwości mogą towarzyszyć wzmożone wydzielanie łez i zwiększona czynność wydzielnicza błony śluzowej jamy nosa².

Neuralgia trójdzielna jest wyrazem dysfunkcji w zakresie przebiegu dróg nerwu trójdzielnego, począwszy od receptorów skórnych, aż do jąder nerwów czaszkowych w pniu mózgu, szczególnie w odcinku przedmostowym nerwu, który anatomicznie wiedzie od wyjścia nerwu z mostu do zwoju Gassera zlokalizowanego na podstawie środkowego dołu czaszki.

Podstawą patologii w przypadku klasycznej neuralgii trójdzielnej jest konflikt naczyniowo-nerwowy między pniem nerwu trójdzielnego a przebiegającymi w okolicy naczyniami tętniczymi lub żylnymi. Najczęściej dotyczy to tętnicy móżdżkowej górnej, która modelując powierzchnię nerwu, prowadzi do jego stopniowego uszkodzenia w mechanizmie lokalnej demielinizacji w zakresie grzbietowej strefy REZ (root entry zone), czyli obszaru zmiany mieliny centralnej na obwodową³.

Wtórna neuralgia (15% przypadków) może być objawem wielu schorzeń w zakresie tylnej jamy czaszki. Odpowiednie leczenie pacjentów z tego typu neuralgią trójdzielną zależne jest w dużym stopniu od prawidłowego rozpoznania jej przyczyn. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić głównie: stwardnienie rozsiane, guzy okolicy górnego piętra kąta mostowo-móżdżkowego oraz malformacje naczyniowe w okolicy, takie jak tętniaki tylnego kręgu unaczynienia mózgu. Niejednokrotnie wtórna neuralgia trójdzielna związana jest ze schorzeniami w obrębie jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego oraz zatok przynosowych. U osób <60 r.ż. z towarzyszącymi neuralgii zaburzeniami neurologicznymi należy zawsze wykluczyć stwardnienie rozsiane, w przypadku którego >4% chorych ma współtowarzyszące napadowe bóle twarzy⁴.

Neuralgia trójdzielna idiopatyczna stanowi 10% wszystkich przypadków i dotyczy pacjentów, u których mimo silnych dolegliwości bólowych nie udaje się znaleźć żadnej wymiernej przyczyny zespołu bólowego.

Leczenie chorych z neuralgią trójdzielną

Podstawą leczenia jest prawidłowe zdiagnozowanie neuralgii trójdzielnej u chorego oraz jej typu. Najczęściej w przypadkach klasycznych oraz idiopatycznych stosowana jest farmakoterapia, przede wszystkim oparta na gabapentynie, karbamazepinie oraz okskarbazepinie¹. U pacjentów, zwłaszcza wykazujących lekooporność oraz u których wystąpiły poważne działania niepożądane, zastosowanie mają różnorodne metody z zakresu neurochirurgii czynnościowej zmierzające do ograniczenia silnych dolegliwości bólowych. Wśród nich wymieniane są głównie: przezskórna termokoagulacja zwoju trójdzielnego, gliceroliza zwoju Gassera oraz kompresja balonem zwoju nerwu trójdzielnego (balonizacja). Techniki te zaliczane są do grup minimalnie inwazyjnych przezskórnych rizotomii, w których dochodzi do nieselektywnego uszkodzenia zazwojowych włókien nerwu trójdzielnego. Niestety, mimo niewielkiej inwazyjności metody te charakteryzują się szybkim nawrotem dolegliwości bólowych oraz wysokim odsetkiem zaburzeń czucia w obszarze unerwienia nerwu trójdzielnego.

W przypadku potwierdzonego w rezonansie magnetycznym (MR) mózgu konfliktu naczyniowo-nerwowego do rozważenia jest mikrodekompresja naczyniowa pnia nerwu trójdzielnego metodą Jannetty. Istotą tego zabiegu jest śródoperacyjne oddzielenie uciskającego naczynia krwionośnego (najczęściej jest to tętnica móżdżkowa górna) od pnia nerwu trójdzielnego za pomocą teflonu. Warto podkreślić, że w bezpośrednim okresie pooperacyjnym >75% chorych poddanych tej technice jest całkowicie wolnych od dolegliwości. Niestety, w ponad 2-letniej obserwacji klinicznej stwierdza się nawrót dolegliwości bólowych u ok. 30% pacjentów leczonych drogą kraniotomii⁵. Istotnym czynnikiem decydującym o wyborze metody leczenia jest potrzeba zastosowania znieczulenia ogólnego w przypadku dekompresji mikronaczyniowej. Pomimo obserwowanego znacznego rozwoju technik mikroneurochirurgicznych oraz dużego bezpieczeństwa znieczulenia ogólnego operacje otwarcia czaszki nie są pozbawione istotnego ryzyka. Wśród najczęściej obserwowanych powikłań należy wymienić: śmiertelność (ok. 0,5%), płynotok pooperacyjny (1-25%), bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (0,9%), głuchotę (1,5%), oftalmoplegię (4,3%), porażenie nerwu twarzowego (1,6%) oraz krwawienie śródczaszkowe (1%)⁶.

U osób ze współtowarzyszącymi obciążeniami medycznymi oraz starszych operacje tego typu są w zasadzie przeciwwskazane, a metodą najmniej obciążającą pozostaje radiochirurgia stereotaktyczna.

Radiochirurgia gamma knife

Pierwsze próby zastosowania radiochirurgii stereotaktycznej w leczeniu neuralgii trójdzielnej zaproponowane były we wczesnych latach 50. XX w. przez szwedzkiego neurochirurga Larsa Leksella – twórcę oraz pomysłodawcę koncepcji radiochirurgii. Za pomocą specjalnych generatorów wiązek promieniowania X zainstalowanych na łuku stereotaktycznym napromieniano zwój Gassera, który pośrednio wizualizowano na podstawie klasycznego badania rentgenowskiego⁷. Zabiegi te w rezultacie prowadziły do zniszczenia tkanek w okolicy celu z następczym ustąpieniem bólu. Zainteresowanie leczeniem radiochirurgicznym wyraźnie wzrosło w latach 80. po wprowadzeniu komercyjnych wersji urządzenia gamma knife.

Koncepcja leczenia radiochirurgicznego zakłada zastosowanie pojedynczej, lecz wysokiej dawki promieniowania jonizującego, skierowanej do bardzo precyzyjnie określonego celu stereotaktycznego – w tym przypadku pnia nerwu trójdzielnego.

Najnowsze modele aparatu gamma knife (icon) umożliwiają realizację napromieniania kompozytowego z dowolną konfiguracją i układem każdego ze 192 dostępnych kolimatorów, co pozwala uzyskać duży spadek dawki w małej odległości od celu napromieniania. W przeciwieństwie do innych form radiochirurgii, opartych głównie na przyspieszaczach liniowych, wykorzystywane jest tu promieniowanie gamma uzyskiwane w drodze rozpadu stałego źródła w formie izotopu kobaltu 60, gdy wytworzone fotony mają uśrednioną energię 1,21 MeV.