Dyskusja

W ciągu ostatnich 2 lat ukazało się kilka artykułów przeglądowych i jedna analiza retrospektywna, które rzuciły więcej światła na zagadnienia SAH i NASAH (PMSAH). Hou i Yu w 2022 r. opisali aktualny stan wiedzy na temat PMSAH z ujemnymi wynikami angiografii. Stwierdzili, że chociaż w ostatnich latach znacznie wzrosła liczba pacjentów z PMSAH, to jednak wiedza na ten temat jest wciąż niewystarczająca. Opierając się na przeglądzie piśmiennictwa, autorzy stwierdzili, że obecnie angio-TK o wysokiej rozdzielczości jest akceptowalnym zamiennikiem cyfrowej angiografii subtrakcyjnej stosowanej w celu wykluczenia tętniaka w PMSAH przy zachowaniu rygorystycznych kryteriów. Aktualna hipoteza dotycząca jego etiologii zakłada, że przyczyną pęknięcia żyły głębokiej są nieprawidłowa anatomia żył i zwiększone ciśnienie żylne wewnątrzczaszkowe. Okołośródmózgowiowy krwotok podpajęczynówkowy wiąże się z łagodnymi objawami i mniejszą częstością występowania wodogłowia i objawowego skurczu naczyń. Leczenie zachowawcze PMSAH jest postępowaniem z wyboru. Choroba ma łagodny przebieg kliniczny i pomyślne rokowanie. W długoterminowej obserwacji ponowne krwawienia i zgony były rzadkie²².

Kim i wsp. opublikowali w 2022 r. wyniki i ocenę czynników prognostycznych pochodzących z badania przeprowadzonego 6 miesięcy po zachorowaniu na 1601 chorych cierpiących na nieokołośródmózgowiowy krwotok podpajęczynówkowy z ujemnym wynikiem angiografii. Przeanalizowano losy 51 badanych z SAH innym niż okołośródmózgowiowy. Ogółem 41 (80,3%) z ujemnym wynikiem angiografii bez PMSAH osiągnęło korzystny wynik. W analizie jednoczynnikowej dobry początkowy stopień neurologiczny, brak wczesnego wodogłowia, wzór krwawień inny niż stopnia III w skali Fishera i krótkotrwały krwotok (wypłukanie krwi <7 dni od początku) okazały się istotnie powiązane z korzystnym wynikiem leczenia. W analizie wieloczynnikowej wzór krwotoku typu innego niż stopnia III w skali Fishera (p <0,05) i dobry początkowy stan neurologiczny (p <0,01) były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi korzystnych wyników leczenia u pacjentów bez PMSAH, u których nie stwierdzono zmian w angiografii. Wyniki leczenia tych z inną odmianą PMSAH okazywały się na ogół korzystne. Rozległość krwotoku mniejsza niż stopnia III w skali Fishera i dobry początkowy stan neurologiczny prognozowały korzystny wynik leczenia bez PMSAH. U chorych z długotrwałym krwotokiem podpajęczynówkowym ryzyko wystąpienia wodogłowia było ponadto większe. Ocena charakteru i czasu trwania SAH może pozwolić na lepsze przewidywanie wyników leczenia u pacjentów z ujemnym wynikiem angiografii i bez PMSAH²³.

Roman-Filip i wsp. przedstawili w 2023 r. aktualny stan wiedzy na temat PMSAH, który jest stosunkowo rzadkim rodzajem krwawienia podpajęczynówkowego i można krótko go opisać jako nagromadzenie krwi w pobliżu zbiornika międzykonarowego – szczególnego obszaru anatomicznego, który zawiera kilka struktur o istotnym znaczeniu, w tym tętnicę mózgu tylną, tętnicę móżdżku górną i III nerw czaszkowy – okoruchowy. Cechą szczególną tego typu głębokiego krwotoku mózgowego jest jego częstość występowania – mniej więcej 0,3-0,5 przypadku/100 000 osób. Okołośródmózgowiowy krwotok podpajęczynówkowy jest także przyczyną blisko 5-10% SAH i >30% wszystkich NASAH. W porównaniu z tętniakowym typem krwawienia podpajęczynówkowego izolowany wariant wiąże się z zachęcającymi, często samoograniczającymi się wynikami.

Spośród wszystkich przypadków PMSAH >15% ma nieznaną przyczynę, ponieważ nie można jej odróżnić za pomocą aktualnych narzędzi diagnostycznych. Krwawienie to zwykle wiąże się ze znacznie lepszym rokowaniem niż klasyczny SAH z pękniętego tętniaka. Występowanie powikłań wydaje się ściśle powiązane z wielkością krwotoku, natomiast ryzyko powikłań można ocenić za pomocą skali Fishera. Długoterminowe rokowanie jest na ogół korzystne, pojawiają się nieznaczne i ustępujące pogorszenia funkcji poznawczych oraz niewielkie lub żadne ogniskowe deficyty neurologiczne²⁴.

Podsumowanie

Opisany po raz pierwszy w 1985 r. przez van Gijna i wsp. nieurazowy, samoistny NASAH, najczęściej związany z PMSAH, występuje w 5-15% przypadków krwotoków podpajęczynówkowych. W przypadkach tych badanie angiograficzne nie wykazuje obecności tętniaka wewnątrzczaszkowego. Objawy choroby są łagodniejsze niż w samoistnych tętniakowych krwotokach podpajęczynówkowych, a bóle głowy nie występują tak nagle ani nie są tak silne jak w tętniakowych SAH, zaburzenia świadomości (mniej nasilone) i objawy ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego zaś szybko ustępują. Napady padaczkowe w momencie zachorowania występują sporadycznie, u 1/3 chorych pojawia się amnezja wsteczna dotycząca okoliczności zachorowania. W badaniach angiograficznych nie stwierdza się obecności tętniaka, wynaczyniona krew widoczna jest w zbiornikach otaczających śródmózgowie. Typowy przebieg choroby jest łagodny. Nie odnotowano tendencji do nawrotów, rokowanie jest lepsze niż w przypadku tętniakowego SAH.

Skurcz naczyniowy występujący u blisko 22% chorych może prowadzić do zawału mózgu. Okołośródmózgowiowy krwotok podpajęczynówkowy częściej występuje u mężczyzn. Preferowaną metodą diagnostyczną jest pojedyncza angio-TK wysokiej rozdzielczości. Leczenie zachowawcze PMSAH jest postępowaniem z wyboru. Choroba ma łagodny przebieg kliniczny i pomyślne rokowanie.