Początkowe stadia zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem zwykle nie powodują trudności w rozpoznaniu, podobnie jak klasyczna wysiękowa forma degeneracji. Trudniejsze w różnicowaniu są zmiany wysiękowe z obecnością kompleksów neowaskularnych ukrytych, nieprzekraczających linii nabłonka barwnikowego, z towarzyszącymi jego wysokimi odwarstwieniami, niejednoznacznymi przeciekami i zastojem fluoresceiny w angiografii. W artykule omówiono włóknisto-naczyniowe odwarstwienie RPE, późny przeciek z nieokreślonego źródła oraz fenotypy degeneracji wysiękowej: siatkówkowe proliferacje naczyniakowate i idiopatyczną polipoidalną waskulopatię naczyniówkową.

Wprowadzenie

Pojęcie choroby plamki związanej z wiekiem (AMD – age-related macular disease) jest szerokie, a sama choroba przebiega w kilku stadiach. Najwcześniejszym jest makulopatia związana z wiekiem (ARM – age-related maculopathy).¹ Zwiastunem ARM są druzy, czyli amorfotyczne złogi białkowo-lipidowe, zlokalizowane między błoną podstawną nabłonka barwnikowego (RPE – retinal pigment epithelium) a wewnętrzną kolagenową blaszką błony Brucha. Oftalmoskopowo są widoczne jako małe, ogniskowe, żółtawe lub białe zmiany podsiatkówkowe.²

Czy początkowe postaci ARM sprawiają trudności diagnostyczne?

Początkowe stadia ARM za sprawą charakterystycznych objawów oftalmoskopowych i czytelnych obrazów badań diagnostycznych zwykle nie powodują trudności w rozpoznaniu zarówno u doświadczonych retinologów, jak i u lekarzy specjalizujących się w chorobach oczu. Druzy miękkie mają średnicę większą niż 65 μm (druzy miękkie średnie – między 65 a 124 μm, druzy miękkie duże – powyżej 125 μm), ich granice są słabo zaznaczone. Druzy twarde są mniejsze, a ich granice wyraźne. Druzy uwapnione powstają na skutek odłożenia się soli wapnia w każdym z wymienionych rodzajów druz. Obecność miękkich, dużych, zlewnych druz stanowi czynnik ryzyka progresji makulopatii z pogorszeniem widzenia.³ Druzom towarzyszą zmiany w pigmentacji RPE – hiper- lub hipopigmentacje.^2,4 Podstawowymi badaniami diagnostycznymi obrazującymi druzy są angiografia fluoresceinowa (AF) i optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography). W AF druzom twardym odpowiadają ogniska rozsianej hiperfluorescencji o typie ubytków okienkowatych w miejscu towarzyszącego im uszkodzenia RPE. Dla druz miękkich w AF typowa jest wieloogniskowa, stopniowo narastająca hiperfluorescencja o stałych granicach, wynikająca z zastoju fluoresceiny w materiale samych druz i pod towarzyszącym druzom odwarstwieniem RPE (ryc. 1 i 2). Druzy błony podstawnej RPE, widoczne oftalmoskopowo jako połyskujące żółtawe depozyty, w AF dają rozsiane ubytki okienkowate określane mianem „gwiazd na niebie”. W OCT obecność druz wywołuje pogrubienie i deformację linii nabłonka barwnikowego z jego miejscowymi odwarstwieniami (ryc. 3). Zlewające się druzy miękkie formują większe odwarstwienia RPE, tzw. druzenoidy (ryc. 4). Tomogramy OCT pokazują ubytki w RPE, segmentach zewnętrznych i wewnętrznych fotoreceptorów, nierówną linię błony granicznej zewnętrznej siatkówki (ryc. 3 i 4). Siatkówka wykazuje zachowaną strukturę warstwową. Badanie autofluorescencji dna oka jest nieinwazyjną metodą monitorowania progresji ARM.⁵