Objawy okulistyczne w przebiegu chorób reumatycznych

dr n. med. Ewa Czaplicka1, dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz2, dr hab. n. med. Jarosław Kocięcki, prof. UM1

1 Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

2 Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego

w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań. Tel./faks: (61) 831 03 17. E-mail: mariuszpuszczewicz@gmail.com

Zmiany w narządzie wzroku mogą być objawem choroby reumatycznej lub działaniem niepożądanym jej leczenia.

Choroby reumatyczne to ponad 300 jednostek, które zgodnie z klasyfikacją ARA (American Rheumatism Association) z 1983 r. podzielono na 10 odrębnych grup (tab. 1).1 Do jednej z nich należą układowe choroby tkanki łącznej, które charakteryzuje przewlekły proces zapalny tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Proces zapalny obejmuje tkankę łączną całego organizmu i ma charakter przewlekle postępujący, czego skutkiem jest zajęcie wielu narządów i układów, m.in. narządu wzroku. Objawy okulistyczne występują z różną częstością i są wynikiem zajęcia nieomal wszystkich struktur narządu wzroku. Obserwowane zmiany w narządzie wzroku mogą być pierwszym objawem choroby (tab. 2),2,3 przejawem jej aktywności lub zaawansowania, a także działaniem niepożądanym leczenia (tab. 3).

Small ryc 1 opt

Rycina 1. Zapalenie nadtwardówki

Small ryc 2 opt

Rycina 2. Zapalenie twardówki

Small ryc 3 opt

Rycina 3. Guzkowe przednie zapalenie twardówki

Small ryc 4 opt

Rycina 4. Zamknięcie gałązki skroniowej dolnej tętnicy środkowej siatkówki z towarzyszącą ischemią siatkówki

Small ryc 5 opt

Rycina 5. Zamknięcie gałązki skroniowej górnej żyły środkowej siatkówki

Tabela 1. Podział chorób reumatycznych wg American Rheumatism Association

I. Układowe choroby tkanki łącznej

1. Reumatoidalne zapalenie stawów

2. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

3. Toczeń rumieniowaty układowy

4. Twardzina układowa

5. Uogólnione zapalenie powięzi

6. Zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe

7. Zapalenia naczyń z martwicą

8. Zespół Sjögrena

9. Zespoły nakładania

10. Inne

II. Seronegatywne zapalenia stawów kręgosłupa (spondyloartropatie seronegatywne)

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów

IV. Zapalenie stawów towarzyszące zakażeniu

V. Zapalenia stawów towarzyszące chorobom metabolicznym i gruczołów dokrewnych

VI. Choroby kości i chrząstek

VII. Dziedziczne choroby tkanki łącznej

VIII. Zmiany okołostawowe

IX. Nowotwory i zmiany nowotworopodobne

X. Zmiany w stawach w przebiegu innych zespołów chorobowych

Tabela 2. Podział objawów klinicznych zajęcia narządu wzroku w przebiegu chorób reumatycznych

Jednostka chorobowa

Zmiany na 
powierzchni oka

Zapalenie twardówki

Zapalenie błony naczyniowej oka

Zmiany
w siatkówce

Neuropatia nerwu
wzrokowego

Inne

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Zespół suchego oka

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki

Zapalenie nadtwardówki
(ryc. 1) lub twardówki (ryc. 2)

Zapalenie tęczówki lub ciała rzęskowego

Bardzo rzadko zapalenie naczyń siatkówki

Bardzo rzadko

–

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Zwyrodnienie taśmowate rogówki

–

Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka

–

–

Jaskra

Spondyloartropatie seronegatywne

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Zapalenie spojówek

Zapalenie twardówki przednie (ryc. 3)

Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka, u 80% obustronne

Często wysięk w przedniej komorze oka (hypopyon)

–

–

–

Łuszczycowe zapalenie stawów

–

Rzadko

Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka

–

–

–

Zapalenie stawów w przebiegu zapalenia jelita grubego

–

Rzadko

Zapalenie błony naczyniowej przedniego i tylnego odcinka oka

–

–

–

Reaktywne zapalenie stawów

Zapalenie spojówek (rzadko rogówki)

Rzadko

Głównie zapalenie błony naczyniowej przedniego oka, często jednostronne

–

–

–

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

Zespół suchego oka

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki

Tak

–

Krwawienia, ogniska waty, obrzęk, zamknięcie światła naczynia (ryc. 4)

Bardzo rzadko

–

Zespół antyfosfolipidowy

–

–

–

Zamknięcie światła naczynia krwionośnego siatkówki

Rzadko przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (ryc. 5)

Przejściowa utrata wzroku
Napady przemijającego niedokrwienia mózgu

Twardzina układowa

Zespół suchego oka

–

–

–

–

–

Zespół Sjögrena

Zespół suchego oka

–

–

–

–

–

Zapalenie skórno- i wielomięśniowe

–

Tak

–

Krwawienia, ogniska waty, obrzęk

–

Zapalenie mięśni okołogałkowych

Nawracające zapalenie chrząstek

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki

Tak, u około 43% chorych

–

Rzadko ogniska waty, krwawienia

Rzadko

–

Zapalenia naczyń

Olbrzymio-komórkowe zapalenie tętnic

–

Rzadko

–

–

Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego

Ogniska waty

Przemijające zaburzenia widzenia (10%)

Choroba Behçeta

–

Rzadko

Bardzo często panuveitis i wysięk w przedniej komorze oka

Zamknięcie światła naczyń żylnych siatkówki, białe niedokrwienne plamki

Rzadko

Zakrzepica zatok żylnych mózgu

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń1

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki

Tak

Rzadko zapalenia błony naczyniowej oka

Zapalenie naczyń siatkówki

Tak

Częste nacieki zapalne w oczodole

1 Dawna nazwa ziarniniaka Wegenera. Zmodyfikowany podział wg Watts R, Clunie G, Hall F, Marshall T. The eye. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009:48-53

Tabela 3. Okulistyczne działania niepożądane leków stosowanych w terapii chorób reumatycznych

Lek

Działania niepożądane

Glikokortykosteroidy

Zaćma

Jaskra

Infekcyjne zapalenie spojówek/rogówki

Rzadko centralna surowicza chorioretinopatia

Chlorochina, hydroksychlorochina

Makulopatia z dysfunkcją fotoreceptorów

Penicylamina

Podwójne widzenie związane z miastenią

Leki immunosupresyjne

Infekcyjne zapalenie spojówek/rogówki (wirusowe, bakteryjne, grzybicze)

Leki biologiczne

Etanercept

Infekcyjne zapalenie spojówek

Zapalenie błony naczyniowej oka

Bisfosfoniany (szczególnie kwas pamidronowy)

Zapalenie błony naczyniowej oka lub jednostronne zapalenie twardówki

Zalecane piśmiennictwo:

1. Decker JL. American Rheumatism Association nomenclature and classification of arthritis and rheumatism (1983). Arthritis Rheum 1983;26:1029-1032.

2. Watts R, Clunie G, Hall F, Marshall T. The eye. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009:48-53.

3. Atkin SR. Ocular and systemic manifestations of the acquired connective tissue diseases. Clin Eye Vis Care 1996;8:67-84.

Do góry