Dostęp Otwarty

Składniki diety a rozwój AMD – aktualny stan wiedzy

dr hab. inż. Dariusz Włodarek

Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, SGGW w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. inż. Dariusz Włodarek, Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, SGGW, ul. Nowoursynowska 159c, 02-776 Warszawa

Dieta odgrywa ważną rolę w zapobieganiu rozwojowi zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, choroby dotychczas nieuleczalnej.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration) jest najczęstszą przyczyną poważnych ubytków widzenia i ślepoty u osób po 55-60 r.ż. Obecnie stosowane metody terapeutyczne nie umożliwiają wyleczenia chorych na AMD, dlatego duże znaczenie ma zarówno profilaktyka, jak i możliwości spowolnienia postępu tego schorzenia. Taką rolę odgrywać może dieta, w tym szczególnie określone składniki odżywcze dostarczane wraz z nią.1

Patogeneza schorzenia jest nadal słabo poznana. W etiologii odgrywają rolę czynniki genetyczne, funkcjonalne, metaboliczne i środowiskowe. Duże znaczenie w patogenezie AMD ma stres oksydacyjny w siatkówce. Jest ona szczególnie wrażliwa na działanie wolnych rodników tlenu, ponieważ zawiera wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które łatwo ulegają utlenieniu, co inicjuje cytotoksyczną reakcję łańcuchową. W warunkach fizjologicznych skutki stresu oksydacyjnego skutecznie neutralizują systemy obronne siatkówki – enzymatyczny i nieenzymatyczny. W obrębie systemu nieenzymatycznego szczególną rolę odgrywają karotenoidy (luteina, zeaksantyna i mezo-zeaksantyna), witaminy (C i E) oraz glutation. Dlatego elementem strategii profilaktyczno-terapeutycznej AMD jest stosowanie związków o charakterze przeciwutleniającym.2

Buitendijk i Klaver3 w przeglądowej pracy dotyczącej znaczenia składników odżywczych w AMD stwierdzili, że mimo coraz większej liczby badań dotyczących tego zagadnienia wciąż nie udaje się uzyskać jednoznacznych wyników określających znaczenie poszczególnych składników w tym schorzeniu. Na podstawie wyników dotychczasowych badań można jednak stwierdzić, że prawidłowo zbilansowana dieta, zwłaszcza obfitująca w karotenoidy (luteinę, zeaksantynę i likopen), cynk oraz kwasy tłuszczowe ω-3, może być pomocna w zmniejszeniu ryzyka wystąpienia AMD. Słabiej udokumentowane jest znaczenie witaminy D. Należy zaznaczyć, że wymienione składniki pokarmowe zawsze występują w żywności wraz z innymi składnikami pokarmowymi, z którymi wchodzą w interakcje, co może mieć zasadnicze znaczenie dla ich wpływu na ryzyko rozwoju AMD, gdy dostarczane są wraz z dietą. Oczywiście poza sposobem odżywiania się na zdrowie człowieka wpływa również jego styl życia i czynniki środowiskowe, co utrudnia określenie pozytywnego wpływu samej diety na organizm.

Profilaktyka AMD

Evans i Lawrenson4 przeprowadzili analizę badań dotyczących znaczenia suplementacji witamin oraz składników mineralnych w zapobieganiu wystąpieniu AMD. Do ostatecznej analizy włączyli 4 badania:

  • badanie ATBC (Alpha-Tocopherol Beta Carotene Cancer Prevention Study) – przeprowadzone w Finlandii z udziałem wyłącznie mężczyzn, którzy otrzymywali 50 mg alfa-tokoferolu lub 20 mg beta-karotenu na 24 h lub obie witaminy, lub placebo; badanie trwało 5-8 lat (średnio 6,1 roku)
  • badanie VECAT (Vitamin E Intervention in Cataract and Age-related Maculopathy) – przeprowadzone w Australii z udziałem mężczyzn i kobiet przydzielonych losowo do grupy otrzymującej witaminę E (500 j.m. na 24 h) lub placebo, a suplementacja trwała 4 lata.

Kolejne dwa badania przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej:

  • w badaniu PHS (Physicians’ Health Study) uczestniczyli tylko mężczyźni, którzy otrzymywali kwas acetylosalicylowy (325 mg/24 h) lub beta-karoten (50 mg/24 h), lub łącznie kwas acetylosalicylowy i beta-karoten, lub placebo; obserwacja trwała średnio 12 lat
  • w badaniu WHS (Women’s Health Study) uczestniczyły tylko kobiety, które otrzymywały witaminę E (600 j.m.) lub placebo, a obserwacja trwała 10 lat.

Na podstawie zbiorczej analizy wyników uzyskanych w tych czterech badaniach nie uzyskano dowodów świadczących, że osoby przyjmujące w postaci suplementów witaminę E lub beta-karoten są obciążone mniejszym ryzykiem zachorowania na AMD.

Na podstawie systematycznego przeglądu i metaanalizy badań Chong i wsp.5 stwierdzili, że nie ma wystarczających danych wskazujących na znaczenie antyoksydantów, zarówno dostarczanych z dietą, jak i w postaci suplementów w pierwotnej prewencji wczesnej postaci AMD. Analizie poddano takie antyoksydanty jak: witaminy A, C, E, luteinę, zeaksantynę, alfa-karoten, beta-karoten, beta-kryptoksantynę, likopen oraz cynk. Warto zaznaczyć, że jedynie w przypadku witaminy E dostarczanej wraz z żywnością stwierdzono zmniejszenie ryzyka wystąpienia AMD. Możliwe, że witamina E pochodząca z pokarmu ma odmienne działanie niż pochodząca z suplementów. Może być też tak, że duża zawartość witaminy E w diecie jest związana ze zwiększoną podażą innych składników bioaktywnych, np. kwasów tłuszczowych mających znaczenie dla zdrowia siatkówki, lub innych składników o niepoznanym jeszcze wpływie na występowanie AMD.

Chong i wsp.6 przeprowadzili metaanalizę randomizowanych badań z grupą kontrolną w poszukiwaniu znaczenia wpływu spożywania kwasów tłuszczowych ω-3 oraz ryb na ryzyko wystąpienia AMD. Do analizy włączono 9 badań, w których uczestniczyło łącznie blisko 89 000 osób, w tym około 3200 z rozpoznaniem AMD. Wykazano, że spożywanie ryb przynajmniej dwa razy w tygodniu zmniejszało ryzyko wystąpienia wczesnej postaci AMD nawet o 37% w porównaniu z osobami spożywającymi ryby rzadziej niż raz w miesiącu. Autorzy stwierdzili jednak, że mimo danych świadczących o zmniejszeniu ryzyka wystąpienia AMD dzięki spożywaniu ryb częściej niż dwa razy w tygodniu oraz produktów spożywczych bogatych w kwasy tłuszczowe ω-3, dotychczasowe dowody naukowe są niewystarczające i przed rozpoczęciem rutynowego rekomendowania zwiększenia ilości spożywanych ryb oraz kwasów tłuszczowych ω-3 w prewencji AMD konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.

Leczenie AMD

Evans i Lawrenson7 przeanalizowali doniesienia poświęcone możliwościom zastosowania suplementacji witaminami i składnikami mineralnymi w celu spowolnienia progresji AMD. Ostatecznie oceniono wyniki uzyskane z 13 badań, w których brało udział 6150 osób. Ponad połowa z nich była uczestnikami randomizowanego badania AREDS (Age-Related Eye Disease Study) przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej. Na podstawie trwającej średnio 6,3 roku obserwacji uczestników badania AREDS stwierdzono, że podawanie kombinacji witamin antyoksydacyjnych (beta-karotenu, witaminy C i witaminy E) oraz cynku wpływa na zahamowanie rozwoju zaawansowanej postaci AMD (3 i 4 stadium choroby). Nie stwierdzono znaczenia takiej suplementacji u osób w 1 i 2 stadium AMD, niezależnie od składu suplementów (tylko witaminy antyoksydacyjne, tylko cynk, łącznie witaminy antyoksydacyjne i cynk). W pozostałych poddanych analizie badaniach czas obserwacji był krótszy (mniej niż 2 lata) i grupy badawcze były mniejsze. Nie stwierdzono w nich wpływu suplementacji na przebieg AMD. Ostatecznie autorzy wnioskują, że osoby chorujące na AMD mogą uzyskać spowolnienie progresji choroby, przyjmując suplementy zawierające witaminy antyoksydacyjne i składniki mineralne. Wskazanie to opiera się jednak na wynikach pojedynczego dużego badania przeprowadzonego w populacji osób o stosunkowo dobrym stanie odżywienia mieszkających w Ameryce Północnej. Skuteczność takiego postępowania w innych populacjach nie jest znana.

Do podobnych wniosków doszli Kansagara i wsp.8 na podstawie przeglądu prac dokonanego w celu stwierdzenia, czy u pacjentów z AMD suplementy zawierające karotenoidy, antyoksydanty lub kwasy tłuszczowe ω-3 podawane pojedynczo lub w kombinacji mają znaczenie w zapobieganiu utracie widzenia. Autorzy stwierdzili, że dotychczasowe dane nie potwierdzają korzyści ze stosowania tego typu suplementacji u osób z łagodną postacią AMD, jednak suplementacja karotenoidami oraz innymi antyoksydantami może istotnie zmniejszyć ryzyko utraty widzenia u osób w 3 lub 4 stadium AMD.

Natomiast Chong i wsp.6 we wspomnianym wcześniej systematycznym przeglądzie i metaanalizie badań dotyczących znaczenia kwasów tłuszczowych ω-3 oraz ryb w prewencji AMD stwierdzili, że duża podaż tych kwasów wraz z dietą oraz spożywanie ryb częściej niż 2 razy w tygodniu wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia później postaci AMD (o około 33%). Autorzy zaznaczają jednak, że ze względu na małą liczbę danych naukowych trudno ustalić rekomendacje dotyczące podaży kwasów tłuszczowych ω-3 i spożycia ryb przez chorych na AMD.

Badanie AREDS2

Badanie AREDS wykazało, że codzienna suplementacja witaminami antyoksydacyjnymi i składnikami mineralnymi pozwala zmniejszyć ryzyko rozwoju zaawansowanej postaci AMD w ciągu 5 lat o 25%. Celem randomizowanego badania AREDS2 było określenie, czy dodanie do formuły AREDS (witaminy C, E, beta-karoten, tlenek cynku, tlenek miedzi [II]) luteiny i zeaksantyny lub kwasu dokozaheksaenowego (DHA – docosahexaenoic acid) i kwasu eikozapentaenowego (EPA – eicosapentaenoic acid) lub łącznie luteiny, zeksantyny, DHA i EPA wpływa na dodatkowe zmniejszenie ryzyka progresji zaawansowanej postaci AMD. Drugim celem było określenie wpływu eliminacji z formuły AREDS beta-karotenu i zmniejszenia dawki cynku. W latach 2006-2008 do badania włączono 423 osoby w wieku 50-85 lat obciążone dużym ryzykiem rozwoju zaawansowanej postaci AMD. W pierwszej randomizacji pacjentów podzielono na 4 grupy otrzymujące:

  • formułę AREDS – grupa placebo
  • formułę AREDS oraz luteinę i zeaksantynę
  • formułę AREDS oraz DHA i EPA
  • formułę AREDS oraz luteinę, zeaksantynę, DHA i EPA.

Druga randomizacja polegała na podzieleniu osób na grupy otrzymujące: