• niezmienioną formułę AREDS
• formułę AREDS bez beta-karotenu
• formułę AREDS ze zmniejszoną zawartością cynku
• formułę AREDS bez beta-karotenu i ze zmniejszoną zawartością cynku.⁹
  
  

W ostatnich latach ukazały się raporty z przeprowadzonego badania. Stwierdzono, że dodatek luteiny i zeaksantyny lub kwasów tłuszczowych ω-3, lub kombinacji tych związków do formuły AREDS nie ma ani pozytywnego, ani negatywnego wpływu na rozwój zaawansowanej postaci AMD w porównaniu ze stosowaniem wyłącznie formuły AREDS (placebo). Jednocześnie zanotowano częstsze występowanie raka płuca u osób przyjmujących beta-karoten, głównie palących tytoń w przeszłości, w stosunku do osób nieprzyjmujących tego karotenoidu. Ze względu na większe ryzyko raka płuca u osób palących tytoń i przyjmujących beta-karoten powinien on być zastąpiony w formule AREDS przez luteinę i zeaksantynę.¹⁰ Kolejne analizy wyników wykazały m.in., że iloraz ryzyka (HR – hazard ratio) rozwoju późnej postaci AMD, przy porównaniu formuły AREDS z luteiną i zeaksantyną z formułą AREDS bez tych składników, wyniósł 0,9. Przy porównaniu wpływu formuły AREDS z luteiną i zeaksantyną z wpływem formuły AREDS z beta-karotenem na rozwój późnej postaci AMD stwierdzono, że HR wyniósł 0,82, a wpływ na rozwój postaci neowaskularnej – 0,72. Autorzy tego badania uznali, że wykorzystanie w formule AREDS luteiny i zeaksantyny jest właściwsze niż wykorzystanie w niej beta-karotenu.¹¹

Zagadnienia niewyjaśnione

Warto zaznaczyć, że osoby uczestniczące w badaniu AREDS2 charakteryzowały się dobrym stanem odżywienia i dostarczały z dietą większej ilości składników pokarmowych niż przeciętnie. Dlatego trudno uogólniać uzyskane wyniki dla całej populacji Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej oraz innych krajów.¹² Europejczycy różnią się od populacji uczestniczącej w badaniach AREDS zwyczajami żywieniowymi, stanem zdrowia, stylem życia, warunkami środowiskowymi, nie bez znaczenia mogą być również różnice genetyczne, co może wpływać na skuteczność formuły AREDS w prewencji wtórnej AMD.¹ Nie wyjaśniono również bezpieczeństwa wieloletniego przyjmowania luteiny/zeaksantyny. Co więcej, znanych jest ponad 600 różnych karotenoidów, z czego w organizmie człowieka stwierdzono występowanie tylko nielicznych (mniej niż 25), a w funkcjonowaniu siatkówki mogą odgrywać rolę również inne karotenoidy niż luteina i zeaksantyna. Koncentracja luteiny i zeaksantyny w siatkówce zależy od wielu czynników, w tym genetycznych. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań, których wyniki pozwolą na optymalizację podaży tych karotenoidów. Rezultaty badania AREDS2 nie wykazały, by suplementacja kwasami tłuszczowymi ω-3 wpływała na progresję AMD.¹²

Działania niepożądane suplementacji

Nie bez znaczenia w stosowaniu suplementów jest możliwość wywoływania przez nie działań niepożądanych. Suplemetacja cynkiem może powodować częstsze zakażenia układu moczowego i hospitalizacje z powodu zaburzeń funkcjonowania układu moczowo-płciowego. Zażółcenie skóry może występować u osób przyjmujących beta-karoten, było też odnotowywane w badaniach, w trakcie których podawano luteinę. Przyjmowanie beta-karotenu zwiększa ryzyko wystąpienia raka płuca u osób palących tytoń. Suplementacja dużymi dawkami witaminy E (>400 j.m./24 h) zwiększa ryzyko zgonu, wystąpienia zastoinowej niewydolności serca oraz rozwoju raka gruczołu krokowego.^4,7,8 Warto również zwrócić uwagę na możliwe działanie prooksydacyjne dużych dawek antyoksydantów. Gdy występują one w równowadze, współdziałają i zmiatają powstające rodniki. Nadmiar jednego z antyoksydantów może prowadzić do zaburzenia homeostazy i powstawania nadmiernej ilości wolnych rodników. Dlatego w profilaktyce AMD ważny jest nie tylko dobór składników preparatów, ale również odpowiednie dawkowanie poszczególnych związków bioaktywnych. Jest to istotne, gdyż dostarczane antyoksydanty powinny eliminować rodniki, a nie przyczyniać się do ich powstawania.²

Uwagi praktyczne dotyczące diety w AMD

Skoro dieta, w zależności od składu, może mieć zarówno korzystne, jak i negatywne działanie w AMD, zalecenia dotyczące prawidłowej diety należy przekazać zarówno osobom zdrowym, jak i chorującym na AMD. Można w tym celu wykorzystać zasady prawidłowego żywienia, które opracował Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie (www.izz.waw.pl).¹³ Warto dodać, że każda zasada jest dodatkowo opatrzona komentarzem (dostępnym na stronie internetowej), który ułatwia pacjentom właściwe jej zastosowanie.

Zasady prawidłowego żywienia według Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie (www.izz.waw.pl)¹³

• Dbaj o różnorodność spożywanych produktów.
• Strzeż się nadwagi i otyłości, nie zapominaj o codziennej aktywności fizycznej.
• Produkty zbożowe powinny być dla Ciebie głównym źródłem energii (kalorii).
• Spożywaj codziennie co najmniej dwie duże szklanki mleka. Mleko można zastąpić jogurtem, kefirem, a częściowo także serem.
• Mięso spożywaj z umiarem.
• Spożywaj codziennie dużo warzyw i owoców.
• Ograniczaj spożycie tłuszczów, w szczególności zwierzęcych, a także produktów zawierających dużo cholesterolu i izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych.
• Zachowaj umiar w spożyciu cukru i słodyczy.
• Ograniczaj spożycie soli.
• Pij wystarczającą ilość wody.
• Nie pij alkoholu.
  
  

Ponadto pacjenci powinni otrzymać dokładną informację, jakie produkty spożywcze są dla nich szczególnie cenne ze względu na swój skład i w związku z tym powinny być włączone do diety.

Tabela 1. Zawartość nienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3 w wybranych rybach^14,15

Aby zwiększyć podaż nienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3 w diecie, nie wystarczy zalecić pacjentom częstszego spożywania ryb. Równie istotne jest poinformowanie ich, które gatunki są bogatym źródłem tych kwasów tłuszczowych. Największe ich ilości występują w łososiu, sardynkach, śledziach, makreli, okoniu oraz pstrągu (tab. 1). W badaniu zwyczajów żywieniowych osób chorujących na AMD mieszkających w Polsce stwierdzono, że spożywają one ryby częściej niż osoby niechorujące na AMD, ale podaż w diecie kwasów tłuszczowych ω-3 nie różniła się między grupami. Osoby chorujące na AMD dość często spożywały dorsza, rybę, która ma mało kwasów tłuszczowych ω-3 (w dorszu kwasów tych jest 26-krotnie mniej niż w łososiu, 24-krotnie mniej niż w sardynkach, 21-krotnie mniej niż w śledziu, 19-krotnie mniej niż w makreli, 18-krotnie mniej niż w okoniu, 16-krotnie mniej niż w pstrągu). Częstsze spożywanie ryb nie musi zatem oznaczać istotnego zwiększenia podaży kwasów tłuszczowych ω-3, jeśli są wybierane ryby, które zawierają małe ilości tych kwasów, np. dorsz lub halibut. Pacjentom należy uświadamiać, że zawartość kwasów tłuszczowych ω-3 w rybach jest bardzo zróżnicowana. Warto zatem zalecać nie tylko częstsze ich spożycie – przynajmniej 2 razy w tygodniu – ale równocześnie wybieranie gatunków najbogatszych w ten składnik.¹⁶

Tabela 2. Zawartość luteiny w wybranych produktach spożywczych^17-20

Kolejnym istotnym zagadnieniem jest zachęcenie pacjentów do spożywania większej ilości warzyw i owoców, zwłaszcza będących bogatym źródłem luteiny i zeaksantyny (tab. 2). Badanie zwyczajów żywieniowych osób z AMD mieszkających w Polsce wykazało również, że częściej sięgają one po warzywa i owoce będące źródłem tych karotenoidów, jednak podaż luteiny wraz z dietą była u nich podobna jak u osób zdrowych. Okazało się, że wprowadzenie do diety różnych produktów dostarczających luteiny nie oznacza jednocześnie zwiększenia jej podaży. Znaczne zwiększenie ilości luteiny w diecie było możliwe jedynie po włączeniu do diety konkretnych produktów o największej jej zawartości. Szczególnie cenne okazały się: szpinak zawierający bardzo dużo luteiny oraz brokuły, które również zawierają dość znaczne jej ilości, a dodatkowo są stosunkowo często spożywane.²¹ Warto dodać, że jedna porcja szpinaku dziennie dostarcza od kilku do 100 razy więcej luteiny niż porcja jakichkolwiek innych warzyw i owoców (z wyjątkiem natki pietruszki, ale ona jest spożywana w małych ilościach).

Podsumowanie

Pinazo-Durán i wsp.¹ dokonali przeglądu prac dotyczących roli suplementów (antyoksydantów i nienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3) w prewencji AMD. Zebrali oni prace epidemiologiczne i doświadczalne dotyczące tego zagadnienia. Stwierdzili, że rola antyoksydantów i kwasów tłuszczowych ω-3 w rozwoju AMD wciąż nie jest określona, chociaż wyniki badań są obiecujące. Badania obserwacyjne sugerują, że duża podaż kwasów tłuszczowych ω-3 oraz luteiny i zeaksantyny wraz z dietą ma wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia AMD. Ustalenie konkretnych zaleceń dotyczących spożycia kwasów tłuszczowych ω-3 wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań. Ponadto pacjenci ze średnio zaawansowaną postacią AMD mogą odnieść korzyści zdrowotne ze stosowania formuły AREDS z luteiną i zeaksantyną zamiast beta-karotenu.

Witaminy i składniki mineralne są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania siatkówki. Suplementacja może jednak prowadzić do podaży znacznie przekraczającej rekomendowane ilości, dlatego powinna być stosowana rozważnie. Banalne jest stwierdzenie, że odżywiamy się, spożywając żywność, a nie suplementy. Dlatego przed zaleceniem pacjentowi, aby włączył do swojej diety określony suplement, warto sprawdzić, jak on się odżywia. Włączenie suplementu może prowadzić do zwiększenia podaży tylko wybranych mikroskładników, a u pacjenta nadal mogą występować niedobory witamin i składników mineralnych kluczowych dla jego zdrowia.