Najczęstsze błędy w leczeniu zeza u dzieci

dr n. med. Beata Kaczmarek

Instytut Leczenia Zeza w Krakowie

Adres do korespondencji: dr n. med. Beata Kaczmarek, Instytut Leczenia Zeza, ul. Twardowskiego 37, 30-312 Kraków, tel. 12 446 42 66. E-mail: bkaczmarek@leczeniezeza.pl

W artykule opisano najczęstsze błędy diagnostyczne i terapeutyczne obserwowane przez strabologów w ich codziennej praktyce, mając nadzieję, że spostrzeżenia te przyczynią się do ich wyeliminowania oraz uzyskiwania lepszych wyników w leczeniu zeza u dzieci.

Kiedy zostałam poproszona o podzielenie się moim doświadczeniem w zakresie najczęściej popełnianych błędów w leczeniu zeza u dzieci, nie byłam pewna, jaką przyjąć formułę tego opracowania. Postanowiłam więc przez dwa kolejne tygodnie mojej codziennej pracy zapisywać wychwycone problemy i błędy u konsultowanych przeze mnie dzieci. Poniższe opracowanie powstało na podstawie tych obserwacji.

Przekonanie, że dziecko wyrośnie z zeza do 3 r.ż.

Niestety spotyka się jeszcze sytuacje, w których rodzice małego dziecka z zezem są przekonywani, że:

  • do 3 r.ż. dziecko samo z zeza wyrośnie
  • małego dziecka nie bada się okulistycznie
  • na badanie okulistyczne należy się zgłosić, gdy dziecko zacznie mówić (ryc. 1).


Trudno o bardziej mylne przekonania. Trzeba jednoznacznie podkreślić, że każde dziecko z podejrzeniem zeza, niezależnie od wieku, powinno być niezwłocznie zbadane okulistycznie (ryc. 2).

Nie wolno bowiem zapominać, że zez może być objawem zaburzeń anatomicznych oka, zaćmy wrodzonej lub nawet siatkówczaka. Niezbadanie dziecka w takiej sytuacji opóźnia rozpoznanie, a tym samym leczenie, co w przypadku niektórych schorzeń ma niebagatelne znaczenie. Wczesne leczenie zeza ma również na celu niedopuszczenie do powstania niedowidzenia.

Zez pozorny

Wielokrotnie powtarzany mit o braku konieczności badania małego dziecka z zezem jest spowodowany częstym występowaniem zeza pozornego u malutkich dzieci (ryc. 3).

Przyczyną zeza pozornego jest mały rozstaw źrenic towarzyszący szerokiej nasadzie nosa, często obserwowany u niemowląt (tzw. zmarszczka nakątna). Zez pozorny nie wpływa na funkcjonowanie wzrokowe dziecka i jest całkowicie niewinny. Złudzenie zeza zmniejsza się, gdy podczas rozwoju dziecka zwiększa się odległość między gałkami ocznymi, a środkowa część twarzy zajmuje proporcjonalnie mniejszą część twarzy.

Niezmiernie ważne jest odróżnienie zeza pozornego od rzeczywistego nierównoległego ustawienia gałek ocznych. Z zeza pozornego dzieci faktycznie wyrastają i nie stanowi on żadnej przeszkody dla prawidłowego rozwoju układu wzrokowego, podczas gdy zez może doprowadzić do niedowidzenia jednego oka oraz utraty widzenia obuocznego. Badanie okulistyczne małych dzieci jest zazwyczaj trudne, wymaga doświadczenia oraz znajomości specjalnych technik diagnostycznych, dlatego każde dziecko z podejrzeniem zeza powinno być niezwłocznie zbadane przez strabologa lub okulistę dziecięcego (ryc. 4).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przekonanie, że dziecko wyrośnie z zeza do 3 r.ż.

Niestety spotyka się jeszcze sytuacje, w których rodzice małego dziecka z zezem są przekonywani, że:

Leczenie zeza pozornego

Odróżnienie zeza pozornego od rzeczywistego może sprawiać problem okulistom mniej doświadczonym w badaniu małych dzieci i niekiedy obserwuje się leczenie zeza pozornego. Zdarza [...]

Zbyt słabe okulary przy nadwzroczności

Jednym z najczęściej spotykanych błędów jest nieadekwatne przepisywanie okularów. Dotyczy to zwłaszcza zeza zbieżnego z towarzyszącą nadwzrocznością. W przypadku dzieci z zezem zbieżnym jest niezwykle [...]

Niepotrzebne używanie atropiny

Odrębnym problemem jest skuteczność oceny wady refrakcji u dzieci. Jak wiadomo, wymaga ona farmakologicznego rozluźnienia akomodacji. W Polsce dostępne są dwa preparaty – [...]

Dobieranie szkieł

Innym często popełnianym błędem jest stosowanie subiektywnej refrakcji u dzieci. Niekiedy okuliści po określeniu obiektywnie refrakcji po cykloplegii umawiają dziecko na drugą [...]

Ocena zakresu odwodzenia

Często zdarza się, że u malutkich dzieci z zezem zbieżnym niemowlęcym mylnie rozpoznaje się obustronny niedowład nerwu odwodzącego. Wynika to z faktu, że podczas [...]

Uporczywe ćwiczenia ortoptyczne w celu wykształcenia widzenia obuocznego

Wiara w możliwość wykształcenia widzenia obuocznego do 7 r.ż. wydaje się dość rozpowszechniona. Powoduje to często zalecanie wieloletnich uporczywych ćwiczeń ortoptycznych nawet [...]

Ustalanie granicy wieku dla operacji zeza

Dość rozpowszechniony jest fałszywy pogląd, że operację zeza należy przeprowadzić do 7 r.ż. Z fizjologicznego punktu widzenia nie jest to uzasadnione i decyzję [...]

Naprzemienna obturacja

Niezrozumiała jest zasadność dość często spotykanego zalecenia naprzemiennej obturacji. Dotyczy ono zeza naprzemiennego lub jednostronnego. Rodzice często są przekonani, że naprzemienna [...]

Nierozpoznanie i nieleczenie zeza skośnego

Zez skośny u dzieci często nie jest rozpoznawany przez okulistów niespecjalizujących się w leczeniu zeza. Wynika to głównie z faktu, że jest on często [...]

Elongacja zamiast cofnięcia

Najczęściej stosowaną techniką osłabienia działania mięśnia jest jego cofnięcie (recesja) o określoną długość wyrażoną w milimetrach. W niektórych ośrodkach wykonuje się jednak inny zabieg, [...]

Niedokumentowanie zakresu zabiegu w karcie informacyjnej

Błędem jest niewpisanie do karty informacyjnej leczenia szpitalnego dokładnego zakresu zabiegu przeprowadzonego na mięśniach zewnątrzgałkowych. Bardzo ważne jest dokładne opisanie, o ile [...]

Nieoperowanie zeza skośnego podczas operacji zeza poziomego

Przy ustalaniu wskazań do zabiegu operacyjnego bardzo ważne jest uwzględnienie możliwości współistnienia zeza skośnego. Pozwala to na jednoczesne wyleczenie zeza skośnego [...]

Podsumowanie

Celem niniejszego opracowania nie było dogłębne omówienie tematu, lecz raczej zasygnalizowanie najczęstszych problemów postrzeganych przez strabologa praktyka. Mam nadzieję, że powyższe [...]