Rycina 9. Obraz OCT plamki po miesiącu od trzeciej iniekcji triamcynolonu do oka prawego
Pacjentkę zakwalifikowano do doszklistkowego podania triamcynolonu. Leczenie przyniosło pożądany efekt i już po miesiącu od iniekcji triamcynolonu wgląd w dno oka poprawił się na tyle, że możliwe było wykonanie fotokoagulacji obszarów bezprzepływowych. W badaniu kontrolnym po laseroterapii ostrość wzroku OP wyniosła 0,1 bokiem snp. Ze względu na podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego do 25,1 mmHg włączono analog prostaglandyn 1 × na dobę przed snem z dobrym efektem (obniżenie ciśnienia do około 19-20 mmHg). Z uwagi na bardzo wąskie naczynia siatkówki OP próbowano obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe do około 14 mmHg, jednak dodatkowe leki nie powodowały dalszego obniżenia ciśnienia, a ponadto pojawiły się reakcje alergiczne ze względu na zaawansowany zespół suchego oka. Kontrolny wynik badania OCT wskazywał na zmniejszenie obrzęku w plamce (ryc. 8).
Ze względu na poprawę stanu klinicznego, pacjentce podano 2 kolejne iniekcje doszklistkowe triamcynolonu w odstępach 3-miesięcznych, nie wpłynęło to jednak znacząco na wielkość obrzęku plamki (ryc. 9).
Rycina 10. Obraz dna oka prawego po 3 miesiącach od trzeciej iniekcji triamcynolonu
W związku z tym podjęto decyzję o zaprzestaniu leczenia doszklistkowego.
W maju 2012 r. ostrość wzroku OP nadal utrzymywała się na poziomie 0,1 snp, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło około 20 mmHg. Wgląd w dno oka był nieco mglisty z powodu wysięku zapalnego w ciele szklistym. Centralnie położony zanik siatkówkowo-naczyniówkowy otaczały ogniskowe wysięki o nierównych granicach oraz zlokalizowany skroniowo wylew podsiatkówkowy (ryc. 10).
Rycina 11. Obraz dna oka prawego po 2 latach od pierwszej iniekcji triamcynolonu oraz fotokoagulacji obszarów bezprzepływowych
Ze względu na stabilność opisanych zmian i brak objawów podmiotowych odstąpiono od dalszego leczenia inwazyjnego i zdecydowano się na włączenie terapii niestandardowej w postaci leczenia miejscowego kroplami zawierającymi nepafenak podawanymi 3 × na dobę, wychodząc z założenia, że lek ten może wpłynąć na zmniejszenie procesów zapalnych towarzyszących retinopatii popromiennej dzięki hamowaniu prostaglandyn. Mimo konieczności odstawienia nepafenaku po 17 dniach stosowania, z powodu wystąpienia objawów jego nietolerancji, w badaniu kontrolnym zaobserwowano znaczne zmniejszenie się wysięku w ciele szklistym, co spowodowało poprawię wglądu w dno OP. Ze względu na wystąpienie objawów uczuleniowych podczas leczenia nepafenakiem, w lutym 2013 r. podjęto próbę włączenia leczenia miejscowego kroplami z bromfenakiem podawanymi 2 × na dobę do OP przez 3 tygodnie. Lek był dobrze tolerowany, dlatego w kwietniu 2013 r. ponownie zastosowano opisany wyżej schemat leczenia bromfenakiem. W maju 2013 r. stwierdzono utrzymywanie się ostrości wzroku OP na poziomie 0,1 knp oraz ciśnienia wewnątrzgałkowego OP około 20 mmHg (pacjentka przez cały czas stosowała analogi prostaglandyn do OP 1 × na noc). Na dnie OP obserwowano stabilny zanik siatkówkowo-naczyniówkowy w okolicy plamki, duże ognisko wysiękowe przy górnym łuku naczyniowym oraz pojedyncze mniejsze, rozproszone w tylnym biegunie. W miejscu wylewu siatkówkowego stwierdzono jedynie pojedyncze wybroczyny, a w ciele szklistym pojedyncze męty (ryc. 11).
Do dziś stan okulistyczny nie uległ istotnym zmianom, poza wchłonięciem wysięku przy górnym łuku naczyniowym.
3. Jakie powikłania mogą wystąpić po radioterapii głowy lub szyi?
a. Neowaskularyzacja siatkówki i nerwu II, krwotoki do ciała szklistego
b. Odwarstwienie siatkówki
c. Jaskra neowaskularna
d. Wszystkie wymienione powikłania.
Komentarz:
Następstwem retinopatii popromiennej mogą być wszystkie wymienione powikłania.
Omówienie
Retinopatia popromienna to odroczone w czasie i powoli postępujące powikłanie radioterapii głowy lub szyi prowadzące niejednokrotnie do trwałego upośledzenia widzenia. Może wystąpić zarówno po napromienianiu wiązką zewnętrzną, jak i po naszyciu płytki radioaktywnej (brachyterapia), zwykle kilka miesięcy lub lat po leczeniu.1 Klinicznie obserwuje się mikroangiopatię przypominającą zmiany występujące w retinopatii cukrzycowej. Warto jednak zwrócić uwagę, że w retinopatii popromiennej miejscem pierwotnego uszkodzenia są komórki endotelialne, co przyczynia się do wzrostu przepuszczalności lub zamykania się kapilar.2 Szczególnie wrażliwe na uszkodzenie promieniowaniem jonizującym są kapilary obszaru plamki.3 W retinopatii cukrzycowej pierwotne uszkodzenie obejmuje perycyty. Ponadto zmiany obserwowane w retinopatii popromiennej są zazwyczaj bardziej zaawansowane i mogą im towarzyszyć uszkodzenie naczyń naczyniówki (chorioidopatia) oraz zanik nabłonka barwnikowego siatkówki.4,5 W retinopatii popromiennej nieproliferacyjnej na dnie oka można zaobserwować wybroczyny i krwotoki siatkówkowe, mikroaneuryzmaty, teleangiektazje naczyniowe, zamknięcie obwodowych kapilar, ogniska tzw. kłębków waty, wysięki twarde, a także obrzęk plamki (makulopatia popromienna) i tarczy nerwu wzrokowego (papillopatia popromienna). Przewlekłe niedokrwienie siatkówki, którego obszar można udokumentować za pomocą angiografii fluoresceinowej, prowadzi do rozwoju neowaskularyzacji siatkówki, tęczówki oraz tarczy nerwu wzrokowego. Retinopatia popromienna proliferacyjna może prowadzić do całkowitej utraty widzenia w wyniku powikłań takich jak krwotoki do ciała szklistego, trakcyjne odwarstwienie siatkówki, jaskra neowaskularna, zanik nerwu wzrokowego, zakrzep żyły środkowej siatkówki oraz zator tętnicy środkowej siatkówki.1
Leczenie retinopatii popromiennej stanowi wyzwanie ze względu na brak wytycznych lub dużych badań klinicznych. Osiągnięcie poprawy ostrości wzroku jest często niemożliwe ze względu na występowanie zaników siatkówki. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że w przypadku obrzęku plamki poprawę stanu klinicznego można uzyskać dzięki fotokoagulacji laserowej plamki3,6 lub doszklistkowej iniekcji triamcynolonu.7,8 Wydaje się jednak, że – podobnie jak w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki9 – fotokoagulacja laserowa plamki ma większe znaczenie w zapobieganiu utracie widzenia niż jej poprawie, dlatego leczenie to powinno być włączone we wczesnym stadium retinopatii. Doszklistkowe podanie triamcynolonu może stanowić alternatywę dla pacjentów, u których laseroterapia okazała się nieskuteczna, warto jednak pamiętać, że efekt terapii zwykle zanika w ciągu 4-6 miesięcy.7,8 Wskazuje to na konieczność powtarzania iniekcji, co wiąże się ze znacznym ryzykiem rozwoju zaćmy i jaskry wtórnej. W przypadku mikroaneuryzmatów zaleca się zastosowanie punktowej fotokoagulacji.3 Fotokoagulacja laserowa obszarów bezprzepływowych przerywa kaskadę reakcji powodujących powstanie m.in. prozapalnych prostaglandyn PGE2 oraz czynników stymulujących angiogenezę, takich jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF – vascular endothelial growth factor), które zwiększają przepuszczalność naczyń i stymulują neowaskularyzację. Laseroterapia wydaje się mieć znaczenie zarówno w zapobieganiu progresji, jak i w samym leczeniu, ponieważ może spowodować regresję (choć zwykle niecałkowitą) retinopatii popromiennej.10 W przypadku znacznych obszarów niedokrwienia, występowania neowaskularyzacji siatkówki lub przedniego odcinka oka, a także krwotoków do ciała szklistego, należy rozważyć wykonanie panfotokoagulacji siatkówki,11 która powoduje unieczynnienie oraz regresję błon fibrowaskularnych. Wyniki większości opublikowanych badań sugerują, że terapia ukierunkowana swoiście przeciw VEGF (ranibizumab, bewacyzumab, pegaptanib) przynosi korzyść w leczeniu obrzęku plamki lub neowaskularyzacji w przebiegu retinopatii popromiennej.12-15 Brakuje jednak wyników długoterminowych obserwacji, które oceniałyby skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii u pacjentów po radioterapii. Pozytywne wyniki pojedynczych niewielkich badań nad zastosowaniem terapii fotodynamicznej (PDT – photodynamic therapy), tlenoterapii hiperbarycznej oraz doustnej terapii pentoksyfiliną (w dawce 400 mg 3 × na dobę) wymagają jeszcze potwierdzenia.16-19
W opisywanym przypadku zaobserwowano poprawę stanu klinicznego po leczeniu miejscowym niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Leki te hamują cyklooksygenazę – enzym biorący udział w syntezie prostaglandyn. Ostatnio pojawia się coraz więcej doniesień wskazujących na znaczącą rolę prostaglandyn w patogenezie retinopatii cukrzycowej oraz zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration). W oku prostaglandyny powodują przerwanie bariery krew-siatkówka, stymulują migrację leukocytów, a także wchodzą w interakcje i nasilają działanie niektórych czynników, w tym VEGF.20-22 W wyniku hamowania ich działania niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wywierać korzystny wpływ na stan zapalny, hemodynamikę oraz angiogenezę, jednak ich ewentualna rola w leczeniu retinopatii popromiennej wymaga jeszcze ustalenia. W opisywanym przypadku celem zastosowanego leczenia było przede wszystkim ustabilizowanie stanu klinicznego i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań retinopatii popromiennej. Wydaje się również, że udało się uzyskać częściową regresję retinopatii – zmniejszenie stanu zapalnego w ciele szklistym, wchłonięcie wylewów oraz wysięków.