Co to jest jaskra?

Jaskra jest schorzeniem narządu wzroku, które dotyka w Polsce ok. 420 tysięcy osób¹ i należy do najczęstszych przyczyn ślepoty.² Istotą choroby jest postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego (neuropatia) stanowiącego połączenie między siatkówką odbierającą wrażenia wzrokowe a mózgiem. Uszkodzenie nerwu (neuropatia) jest zwykle następstwem zbyt wysokiego ciśnienia w gałce ocznej (powyżej 21 mmHg), które powoduje stopniowy zanik włókien nerwu wzrokowego, a w rezultacie ograniczanie pola widzenia. Wnętrze przedniej części oka jest wypełnione cieczą wodnistą, która odpowiada m.in. za utrzymanie właściwego napięcia gałki ocznej. Ciecz wodnista jest wytwarzana wewnątrz oka, a następnie, poprzez skomplikowaną drogę odpływu, m.in. przez tzw, kąt przesączania, odprowadzana do naczyń żylnych. Zablokowanie drogi odpływu cieczy na którymkolwiek z etapów prowadzi do nagromadzenia się płynu, wzrostu ciśnienia wewnątrz gałki ocznej i ucisku na nerw wzrokowy.

Istnieje jednak typ jaskry, w którym ciśnienie w oku mieści się w granicach normy populacyjnej – jest to tzw. jaskra normalnego ciśnienia. W tym przypadku za uszkodzenie nerwu wzrokowego odpowiadają zaburzenia jego ukrwienia powodujące niedotlenienie. Istnieją też pacjenci, u których nawet ciśnienie około 25 mmHg nie spowoduje neuropatii, chorujący na tzw. nadciśnienie oczne.

W zależności od mechanizmu blokady odpływu cieczy wodnistej jaskrę dzielimy na jaskrę otwartego i zamkniętego kąta przesączania. Najczęstszym typem choroby jest jaskra pierwotna otwartego kąta, w której ciśnienie wewnątrzgałkowe jest zbyt wysokie pomimo łatwego odpływu płynu i szerokiego kąta przesączania, a przyczyną tego stanu może być zbyt duża produkcja cieczy wodnistej w oku. Z kolei w jaskrze wtórnej kąt przesączania jest otwarty i szeroki ale zapchany przez komórki krwi, komórki zapalne i barwnik albo zmieniony przez długotrwałe podawanie kropli do oczu zawierających na przykład leki przeciwzapalne, tzw. steroidy. Natomiast jeśli kąt przesączania, czyli kanał odpływu cieczy wodnistej, jest wąski, a co za tym idzie – przepływ cieczy wodnistej jest w tym miejscu utrudniony, mówimy o jaskrze zamykającego się kąta. Objawiać się ona może nagłym pogorszeniem widzenia, silnym bólem oka i głowy, a nawet nudnościami. Również w tym przypadku choroba może być wtórna do innych schorzeń oka (jak zaawansowana zaćma) albo stanowić skutek urazu lub operacji oka. W niektórych zaś przypadkach jaskry występującej tylko w jednym oku ciśnienie może być podwyższone z powodu nowotworu oka. Zdarza się też, że jaskra jest chorobą wrodzoną wynikającą z nieprawidłowej budowy kąta przesączania. Jaskra może być powikłaniem chorób ogólnych. Podczas badania okulistycznego pacjent powinien powiedzieć lekarzowi informacje o wszystkich chorobach ogólnych, zwłaszcza o cukrzycy, nadciśnieniu, chorobach serca lub układu oddechowego, a także o zażywanych lekach.

Jak rozpoznać jaskrę?

Objawy choroby różnią się w zależności od jej typu. Niejednokrotnie pacjenci z jaskrą, zwłaszcza z jaskrą pierwotną otwartego kąta, nie mają żadnych objawów – aż do momentu, gdy zauważą znaczne zawężenie pola widzenia. Powoduje to zbyt późne rozpoznawanie choroby – w jej zaawansowanym stadium. Dolegliwości występują częściej w przypadku jaskry zamykającego się kąta. Podczas wzrostu ciśnienia wewnątrz gałki ocznej chorzy widzą tęczowe koła wokół źródeł światła, skarżą się na bóle głowy i oka, mają zamazany obraz i zaczerwienione oko. U dzieci w pierwszych miesiącach życia światłowstręt, pocieranie oczu, stałe łzawienie, a także nienaturalne powiększenie rozmiarów oka.

Lekarz wykonuje pełne badanie okulistyczne ze szczególnym uwzględnieniem pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego z oceną budowy miejsca odpływu cieczy wodnistej – kąta przesączania – podczas tzw. gonioskopii oraz badaniem dna oka. W tym ostatnim badaniu szczególne znaczenie ma wygląd tarczy nerwu wzrokowego. Podejrzenie ubytku włókien nerwu wzrokowego można potwierdzić na bardzo wczesnym etapie choroby precyzyjnym, ale krótkim i nieinwazyjnym badaniem optycznej koherentnej tomografii oka (OCT – optical coherence tomography). Innym niezbędnym badaniem w diagnostyce jaskry jest ocena pola widzenia, która u pacjentów już zdiagnozowanych powinna być systematycznie powtarzana w celu analizy postępu zmian jaskrowych. Na wizytę służącą rozpoznaniu lub wykluczeniu jaskry pacjent powinien zaplanować kilka godzin. Po rozszerzeniu źrenic nie można prowadzić samochodu przez ok. 4 godziny.

Leczenie jaskry

Pacjent chory na jaskrę powinien zdawać sobie sprawę, że nie ma możliwości cofnięcia uszkodzeń, które już powstały. Celem leczenia jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, a w rezultacie zatrzymanie bądź spowolnienie postępu choroby oraz utrzymanie możliwie najlepszego widzenia przez jak najdłuższy czas. Leczenie jaskry zależy od typu choroby. Dla jaskry otwartego kąta podstawową metodą terapii są leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe pod postacią kropli do oczu. Wyróżniamy 4 grupy leków przeciwjaskrowych, które dla uzyskania optymalnych efektów można łączyć. Zdarza się, że pacjent nie toleruje danego leku albo nie może go stosować ze względu na choroby ogólne. Wtedy okulista może zmienić preparat lub zaproponować alternatywne leczenie, np. laserową trabekuloplastykę, która ma ułatwić odpływ cieczy wodnistej z oka.

Osobnym zagadnieniem jest terapia w ostrych stanach – takich jak ostre zamknięcie kąta przesączania u pacjentów z jaskrą wąskiego kąta. W przypadku całkowitego zamknięcia drogi odpływu cieczy wodnistej w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego stosuje się leki miejscowe, a bardzo często również leki doustne i dożylne. Następnie wykonuje się laserową irydotomię, często w obojgu oczach. Irydotomia polega na wykonaniu małego otworu w tęczówce i umożliwieniu swobodnego przepływu cieczy wodnistej pomiędzy tylną a przednią częścią oka.

Kiedy konieczne jest leczenie operacyjne jaskry?

Jeśli pomimo stosowania leczenia farmakologicznego, tzn. kropli, oraz wykonania mało inwazyjnych zabiegów laserowych nie udaje się uzyskać obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego pozwalającego na dobrą kontrolę choroby, pacjentowi proponuje się leczenie operacyjne. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest trabekulektomia, której celem jest wytworzenie połączenia między komorą przednią oka a przestrzenią pod spojówką. Coraz większą popularnością cieszą się zabiegi polegające na wszczepianiu sztucznych implantów stanowiących dodatkowe drogi odpływu cieczy wodnistej. Bywa, że zabiegiem o działaniu przeciwjaskrowym jest operacja zaćmy, czyli usunięcie naturalnej soczewki pacjenta, której kształt utrudnia swobodne krążenie cieczy wodnistej. Ostatecznie, lekarz może rozważyć zastosowanie zabiegu mającego na celu zniszczenie struktury oka, która jest odpowiedzialna za wytwarzanie cieczy wodnistej, czyli ciała rzęskowego.