Postępowanie zachowawcze w przypadku wąskiej źrenicy i IFIS u chorych przygotowywanych do usunięcia zaćmy

lek. Zofia Pniakowska

prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Jurowski

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej, II Katedra Chorób Oczu, UM w Łodzi

Adres do korespondencji: prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Jurowski, Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej, II Katedra Chorób Oczu, UM w Łodzi; e-mail: p.jurowski@vp.pl

Uzyskanie dobrej jakości mydriazy jest podstawowym warunkiem bezpiecznej, niepowikłanej fakoemulsyfikacji, a co za tym idzie – optymalnej poprawy ostrości wzroku. Słabo rozszerzona źrenica może istotnie zwiększyć ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych. Jedną z głównych przyczyn słabej mydriazy jest śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS), szczegółowo omówiony w artykule.

Znaczenie wąskiej źrenicy w chirurgii zaćmy

Wąska źrenica jest wyzwaniem dla operującego okulisty istotnie wpływającym na wynik operacji usunięcia zaćmy metodą chirurgii małego cięcia. Słabo rozszerzona źrenica może znacząco zwiększyć ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych.

Z klinicznego punktu widzenia przebieg i wynik operacji zależą nie tylko od średnicy źrenicy, lecz także od stopnia twardości jądra zmętniałej soczewki i przede wszystkim od doświadczenia chirurga okulisty.1,2 Przykładowo: dla doświadczonego chirurga wąską źrenicą będzie zarówno ta o średnicy mniejszej niż 3,5 mm ze współistniejącą zaćmą „miękką”, jak i ta o średnicy mniejszej niż 4,0 mm ze współwystępującą zaćmą „twardą”.1 Z drugiej strony dla niedoświadczonego chirurga źrenica o średnicy 4,5-5,5 mm bez względu na twardość jądra soczewki będzie nadal wąską źrenicą.1

Niewystarczające rozszerzanie źrenicy może być przyczyną poważnych powikłań w trakcie operacji. Do najczęściej obserwowanych powikłań jatrogennych w tej sytuacji należą: uraz zwieracza tęczówki z następczym krwawieniem do komory przedniej oka i pęknięcie torebki tylnej soczewki, często przebiegające z przemieszczeniem mas soczewkowych do komory ciała szklistego (ryc. 1). W przypadku gdy chirurg nie spodziewa się wystąpienia śródoperacyjnego zespołu wiotkiej tęczówki (IFIS – intraoperative floppy iris syndrome), próba poszerzenia źrenicy wyłącznie przy użyciu standardowych metod mechanicznych jest często nieefektywna i może wywołać dodatkowe powikłania, takie jak rozdarcia lub pęknięcia zwieracza tęczówki (ryc. 2). W celu przewidzenia IFIS u pacjentów z grup ryzyka należy zatem podkreślić rolę wnikliwej analizy historii choroby i wywiadu w kierunku przyjmowanych leków (zarówno obecnie, jak i w przeszłości).

Problemy, których przysparza śródoperacyjnie wąska źrenica, mogą przyczynić się do wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Należą do nich m.in. deformacje źrenicy czy atonia zwieracza źrenicy, potęgowane licznymi dolegliwościami wzrokowymi, takimi jak olśnienie, światłowstręt i wreszcie brak oczekiwanej poprawy ostrości wzroku.3

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przyczyny wąskiej źrenicy

Wśród licznych przyczyn słabego rozszerzenia źrenicy niektóre występują relatywnie rzadko w praktyce klinicznej (np. toniczna źrenica Adiego będąca wynikiem uszkodzenia włókien przywspółczulnych [...]

Patomechanizm IFIS i implikacje kliniczne

Postępujące zwężanie źrenicy w trakcie zabiegu chirurgicznego, przemieszczanie się wiotkiej struktury zrębu tęczówki do komory przedniej, tendencja do wypadania tęczówki przez prawidłowo [...]

Czynniki ryzyka IFIS

Chociaż najczęściej donosi się o ryzyku wystąpienia IFIS u chorych przyjmujących tamsulosynę,6,8,9,12,14,15,21-34 zespół IFIS może także wystąpić u pacjentów przyjmujących ogólnoustrojowych nieselektywnych antagonistów receptorów [...]

Postępowanie zachowawcze w przypadku IFIS

Metody zapewniające prawidłową mydriazę obejmują: farmakologiczne rozszerzenie źrenic z wykorzystaniem leków miejscowych, iniekcję leków do komory przedniej oka oraz śródoperacyjną wiskodylatację.42 W większości [...]

Podsumowanie

W przygotowaniu pacjenta do zabiegu usunięcia zaćmy metodą chirurgii małego cięcia niezwykle istotne są: dokładne przedoperacyjne zebranie wywiadu chorobowego oraz znajomość leków [...]