Zabiegi cyklodestrukcyjne

Zabiegi mające na celu zniszczenie tkanki ciała rzęskowego, a tym samym ograniczenie wytwarzania cieczy wodnistej, mają zastosowanie u pacjentów z jaskrą oporną na leczenie, u których nie udało się uzyskać bezpiecznej wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą terapii farmakologicznej lub innych procedur, a rokowanie co do widzenia jest poważne. Wskazania obejmują również sytuacje, w których zabiegi filtrujące są przeciwwskazane, niemożliwe do wykonania lub szansa na ich powodzenie jest niewielka, na przykład u pacjentów z jaskrą neowaskularną.²⁹ U osób z jaskrą dokonaną zabiegi cyklodestrukcyjne wskazane są głównie w przypadku bolesnych zwyżek IOP bądź jako prewencja keratopatii. Działanie przeciwbólowe przypisywane jest nie tylko efektowi hipotensyjnemu, ale także uszkodzeniu unerwienia czuciowego rogówki i aby było efektywne, niezbędna jest co najmniej 30% redukcja IOP w stosunku do wartości wyjściowej.³⁰

Tabela 1. Postępowanie okołozabiegowe i pozabiegowe u pacjentów poddanych trabekuloplastyce oraz irydotomii laserowej

Obecnie nowoczesne techniki rozszerzyły możliwości terapeutyczne zabiegów cyklodestrukcyjnych i w dużej mierze ograniczyły ich traumatyczność, a także poprawiły rokowanie co do widzenia u pacjentów poddanych zabiegom. Zmodernizowane procedury cyklodestrukcyjne, takie jak cyklofotokoagulacja, w przeciwieństwie do cyklodiatermii czy cyklokrioaplikacji niszczących niewybiórczo wszystkie histologiczne części ciała rzęskowego, a często również struktury sąsiadujące (np. trabekulum), działają selektywnie na nabłonek wydzielniczy ciała rzęskowego. Obecnie praktycznie całkowicie porzucono stosowanie cyklodiatermii, która wiązała się z występowaniem częstych powikłań. Stosuje się natomiast cyklokrioaplikację, choć i ta procedura stopniowo ustępuje miejsca bezpieczniejszym zabiegom cyklofotokoagulacji. Cyklokrioaplikacja polega na przezspojówkowym, przeztwardówkowym stosowaniu skrajnie niskiej temperatury (-60-80°), powodującej dosłownie zamrożenie komórek oraz sieci naczyń włosowatych ciała rzęskowego, prowadzące ostatecznie do uszkodzenia tych struktur.³¹ Pierwotnie stosuje się przymrażanie w dwóch kwadrantach (180°), a w razie konieczności powtórzenia procedury w kolejnych dwóch, przy czym jeden z kwadrantów powinien być kwadrantem, na którym operowano za pierwszym razem, a drugi, w którym do tej pory nie było ingerencji.³⁰ Mniej traumatyzującą cyklofotokoagulację ciała rzęskowego można wykonać za pomocą lasera Nd:YAG bądź diodowego. Laser diodowy ze względu na dobrą absorpcję przez pigment ciała rzęskowego wymaga użycia o 50% mniejszej energii niż w przypadku lasera Nd:YAG i używany jest częściej.³²

Ze względu na technikę wykonywania procedury zabiegi cyklofotokoagulacji można podzielić na przeztwardówkową i endoskopową. Głównym mechanizmem działania hipotensyjnego jest martwica nabłonka wydzielniczego następująca w wyniku koagulacji pod wpływem energii lasera, która z kolei pochłaniana jest przez nabłonek barwnikowy ciała rzęskowego.³³ Najczęściej stosowana przeztwardówkowa cyklofotokoagulacja przy użyciu lasera diodowego odbywa się przez zastosowanie standardowo mocy impulsu rzędu 1500 mW w czasie ok. 2 s. Jednorazowo koagulacji dokonuje się w obrębie 180-270°, po 10-20 impulsów na obszar obejmujący dwa kwadranty.³⁴ Operator w trakcie wykonywania zabiegu omija okolicę godziny 3.00 i 9.00 w celu uniknięcia uszkodzenia naczyń i nerwów rzęskowych tylnych. Należy zwrócić uwagę na obszary nadmiernej pigmentacji spojówki w oku operowanym; duża ilość barwnika w spojówce spowoduje wzmożone pochłanianie energii lasera w miejscach melanozy, co w efekcie może skutkować powstawaniem oparzeń oraz ograniczać ilość energii, jaka ostatecznie dotrze do ciała rzęskowego.³⁰ Ocenia się, że skuteczność lasera diodowego w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego mieści się w granicach 40-80%, natomiast w 28-45% przypadków zabieg trzeba powtórzyć co najmniej raz (podobne wartości w odniesieniu do skuteczności i konieczności powtarzania zabiegu są osiągane w przypadku lasera Nd:YAG).^35,36

Przygotowanie do zabiegów przebiega standardowo: leki przeciwjaskrowe stosowane przez pacjenta nie powinny być odstawiane przed procedurami, zaleca się także kontynuację farmakoterapii w okresie pooperacyjnym. Tak jak w przypadku innych zabiegów, zwraca się uwagę na ostrożne stosowanie analogów prostaglandyn ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia nasilonej odpowiedzi zapalnej.³² Nie ma wskazań do odstawiania leków przeciwpłytkowych ani antykoagulantów (np. acenokumarolu czy warfaryny) przyjmowanych przez pacjenta mimo ich wpływu na wzrost ryzyka krwawienia.

Wyrostki ciała rzęskowego są bogato unerwione, w związku z tym przeprowadzenie zabiegów cyklodestrukcyjnych wymaga znieczulenia pozagałkowego bądź okołogałkowego, a w wyjątkowych przypadkach pacjenci znieczulani są ogólnie. W leczeniu pooperacyjnym zastosowanie mają wspomniane już wyżej miejscowe steroidy oraz cykloplegiki. Autorzy stosują deksametazon 6 razy dziennie w zmniejszającej się cotygodniowo dawce oraz tropikamid 2 razy dziennie. Rutynowe stosowanie antybiotyków miejscowych zaleca się jedynie w przypadku cyklofotokoagulacji endoskopowej, która wiąże się z ryzykiem infekcji wewnątrzgałkowej.

Objawy niepożądane związane z procedurami cyklodestrukcyjnymi są stosunkowo częste i obejmują ból, pogorszenie widzenia, silny stan zapalny i zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zdarza się krwawienie do przedniej komory, zwłaszcza u pacjentów z jaskrą neowaskularną, które najczęściej ustępuje po leczeniu zachowawczym standardowo stosowanym u pacjentów w okresie pozabiegowym. Najpoważniejsze komplikacje, takie jak zaćma, krwotok do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki, przewlekła hipotonia z obrzękiem plamki czy zanik gałki ocznej, dotyczą głównie metod cyklodestrukcyjnych stosowanych w przeszłości, takich jak cyklodiatermia oraz – w mniejszym stopniu – stosowanej do dzisiaj cyklokrioaplikacji.^37,38 Zwyżki IOP bezpośrednio po zabiegu są powszechne. Badania wykazują, że ciśnienie wzrasta średnio nawet o około 10 mmHg, a zwyżki dotyczą ponad 1/3 pacjentów. Brak tych zwyżek w okresie pooperacyjnym dodatnio koreluje z lepszym efektem hipotensyjnym w późniejszym czasie.^32,39 Na uwagę zasługuje fakt, że z powodu indukowanego przez koagulację stanu zapalnego w ciągu pierwszych 10 dni od wykonania procedury w związku z obrzękiem zwiększa się grubość rogówki. To z kolei może powodować fałszywe zawyżanie pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego w pierwszym miesiącu po cyklodestrukcji. Po tym czasie grubość rogówki powraca do stanu sprzed zabiegu.⁴⁰

Skuteczność zabiegu ocenia się po 4 tygodniach. Wcześniejsze kontrole i ewentualne dodatkowe postępowanie farmakologiczne są uzasadnione u pacjentów zgłaszających nasilone dolegliwości mogące świadczyć o znacznych zwyżkach ciśnienia, u osób z jaskrą neowaskularną, u których odsetek powikłań jest większy, oraz w przypadku, gdy podczas zabiegu zastosowano energię większą niż łącznie 80 J.³⁴ Gorsze wyniki w odniesieniu do skuteczności zabiegów uzyskiwano u dzieci i nastolatków z jaskrą wrodzoną lub młodzieńczą oraz w przypadku jaskry pourazowej. Ponadto u dzieci obserwuje się krótsze przedziały czasowe, w których utrzymuje się efekt hipotensyjny – 70% pacjentów wymaga ponownego leczenia, 50% już po 6 miesiącach od pierwszego zabiegu.^41,42 W tabeli 2 przedstawiono podsumowanie postępowania okołooperacyjnego u pacjenta po zabiegach cyklodestrukcyjnych.

Trabekulektomia

Najczęściej wykonywanym chirurgicznym zabiegiem przeciwjaskrowym jest nadal trabekulektomia. Została ona po raz pierwszy zastosowana przez Cairnsa w 1968 roku i ze względu na dostępność oraz niskie koszty wykonania nie traci na popularności, nawet w dobie coraz szerszej oferty zabiegów z zakresu chirurgii minimalnie inwazyjnej. Mimo licznych modyfikacji techniki przeprowadzenia zabiegu i w związku z powszechnym stosowaniem antymetabolitów (mitomycyny C, 5-fluorouracylu) pacjent po trabekulektomii wymaga ścisłych kontroli i opieki w okresie około- i pooperacyjnym. W dużym badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii wykazano, że wczesne powikłania występowały u 46,6% pacjentów po trabekulektomii, późne – u 42,3%. Najczęstszymi wczesnymi powikłaniami były: krwistek (24,0%), spłycenie komory przedniej (23,9%), hipotonia (24,3%), nieszczelność rany (17,8%) oraz odłączenie naczyniówki (14,1%); późnymi: zaćma (20,2%), utrata ostrości wzroku (18,8%) i otorbianie się pęcherzyka filtracyjnego (3,4%).⁴³

Tabela 2. Postępowanie przed- i pooperacyjne u pacjenta poddawanego zabiegowi cyklodestrukcyjnemu

Spłycenie komory przedniej

Postępowanie w przypadku spłycenia komory przedniej zależy od jego etiologii i wartości IOP. W tabeli 3 przedstawiono jego przyczyny.

Tabela 3. Przyczyny spłycenia komory przedniej po trabekulektomii

Podstawę leczenia spłycenia komory przedniej stanowi dokładne i wnikliwe badanie pacjenta w lampie szczelinowej, obejmujące pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, gonioskopię, ocenę odcinka przedniego i badanie dna oka. W przypadku nieszczelności rany pooperacyjnej stwierdza się niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, płaski pęcherzyk filtracyjny, dodatni test Seidla, możliwe są również pofałdowania błony Descemeta oraz odłączenie naczyniówki. W zależności od wielkości przecieku można zastosować leczenie farmakologiczne cykloplegikami, które przez relaksację ciała rzęskowego spowodują pogłębienie komory przedniej (1% atropina lub 10% fentylefryna 3 razy dziennie), lekami zmniejszającymi produkcję cieczy wodnistej (β-adrenolityki lub inhibitory anhydrazy węglanowej), które redukując przepływ przez przetokę, mogą indukować gojenie i zamykanie się przecieku; miejscowo aplikowane aminoglikozydy (np. gentamycyna, tobramycyna) mogą stymulować gojenie rany, niemniej jednocześnie mogą ograniczać funkcjonowanie pęcherzyka filtracyjnego przez jego spłaszczenie oraz indukowanie nadmiernej reakcji zapalnej. Inną metodą leczenia przecieku jest zastosowanie opatrunku uciskowego lub soczewki kontaktowej o dużej średnicy, tak aby w pełni pokrywała miejsce przecieku. Soczewkę należy utrzymać na oku przez tydzień, jednocześnie aby zapobiegać infekcji, należy stosować antybiotyk w kroplach. Przecieki, które nie goją się po zastosowaniu leczenia zachowawczego, wymagają ponownej ingerencji chirurgicznej. Niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, dobrze uformowany pęcherzyk filtracyjny oraz ujemny test Seidla przy współistniejącej spłyconej komorze przedniej wskazują na nadmierną filtrację. Może ona być leczona zachowawczo opatrunkiem uciskowym lub soczewką kontaktową, które przez ograniczenie filtracji mogą spowodować pogłębienie komory przedniej; leczenie chirurgiczne obejmuje odtworzenie komory przedniej dzięki podaniu do niej powietrza, substancji wiskoelastycznej lub samorozprężających się gazów. Najczęściej do podania wykorzystuje się miejsce po wcześniej wytworzonej paracentezie. Surowicze odłączenie naczyniówki jako kolejna przyczyna spłycenia komory przedniej najczęściej cofa się na skutek podniesienia ciśnienia wewnątrzgałkowego po zastosowaniu mydriatyków/cykloplegików i kropli steroidowych.