Dostęp Otwarty

W potwierdzonym gonioskopią i UBM rozszczepie ciała rzęskowego zastosowanie ma 1% atropina podawana 2-3 razy dziennie przez 6 tygodni; należy unikać w tej sytuacji klinicznej miotyków i steroidów. W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego stosowane są procedury chirurgiczne, których omówienie wykracza poza zakres tego opracowania. We wczesnym okresie po zamknięciu rozszczepu może dojść do zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego, która może być opanowana z zastosowaniem miejscowych leków przeciwjaskrowych lub leków osmotycznie czynnych.44

Jaskra złośliwa jako przyczyna spłycenia komory przedniej z wysokim IOP najczęściej obserwowana jest u pacjentów z jaskrą zamykającego się kąta. Może ona wystąpić po irydotomii laserowej, operacji zaćmy, ale najczęściej – po zabiegach przetokowych. Objawia się ona jednolicie spłyconą komorą przednią, wysokim ciśnieniem (w początkowej fazie może być prawidłowe) i drożną irydektomią obwodową. Początkowe leczenie obejmuje zastosowanie intensywnej terapii kroplami mydriatyczno-cykloplegicznymi, zmniejszającymi produkcję cieczy wodnistej, oraz lekami osmotycznie czynnymi. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego można zastosować laser argonowy (obkurczenie wyrostków rzęskowych) lub Nd:YAG (kapsulotomia, hialoidotomia). Najczęściej jednak sytuacja wymaga zastosowania procedury chirurgicznej: witrektomii, w oczach fakijnych połączonej z fakoemulsyfikacją soczewki.

Inną sytuacją kliniczną, w której dochodzi do pooperacyjnego spłycenia komory przedniej z towarzyszącym wysokim IOP, jest blok źreniczny. W tym przypadku komora jest płytsza obwodowo, nie stwierdza się przecieku z rany, poduszka filtracyjna jest płaska, a irydektomia może być niedrożna. Leczenie obejmuje intensywną mydriazę i cykloplegię, w przypadku niedrożnej irydektomii należy ją wytworzyć lub wykonać irydotomię laserem Nd:YAG. Poważnym powikłaniem zabiegu przetokowego, który może wymagać interwencji chirurgicznej, jest krwotok nadnaczyniówkowy, który zwykle objawia się nagle występującym, silnym bólem gałki ocznej, wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz spłyceniem komory przedniej; mogą mu też towarzyszyć krwotok do ciała szklistego, przerwanie siatkówki i odwarstwienie siatkówki. Leczenie zachowawcze obejmuje podawanie steroidów oraz cykloplegików.44

We wczesnym okresie po trabekulektomii (dni, tygodnie) może dochodzić do zwyżek IOP. Powyżej omówiono sytuacje kliniczne przebiegające ze spłyceniem komory przedniej, w tym miejscu autorzy skupią się na sytuacjach, w których komora przednia jest zachowana, głęboka. W tabeli 4 przedstawiono diagnostykę różnicową wczesnych zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego po trabekulektomii.

Small 32554

Tabela 4. Diagnostyka różnicowa wczesnych zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego po trabekulektomii

Sklerostomia może być blokowana przez krew, włóknik, tęczówkę, ciało rzęskowe lub szklistkę. Aby ustalić źródło blokady, należy wykonać gonioskopię. W przypadku obecności krwi można wykonać masaż w celu przesunięcia skrzepu, niemniej zwykle jest to trudno osiągalne. Jeśli ciśnienie jest miernie podwyższone, wystarczy stosowanie leków zmniejszających wydzielanie cieczy wodnistej oraz obserwacja. W przypadku znacznie podwyższonego ciśnienia oraz zagrożenia wystąpieniem blizny w obrębie pęcherzyka można rozważyć podanie tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) do komory przedniej, zwykle w dawce 6-12,5 µg; dawka leku może być powtórzona po około 3 godzinach, jeśli sytuacja się nie poprawi. Podobnie jak krew, również włóknik może zatykać ujście sklerostomii. W tym przypadku również można zastosować tPA oraz intensywne leczenie miejscowe, czasami ogólne steroidami.45 W przypadku okluzji obwodową częścią tęczówki można użyć lasera argonowego przy małym wkleszczeniu, przy większym pacjent zazwyczaj musi wrócić na salę operacyjną.

Płaski pęcherzyk filtracyjny przy głębokiej komorze przedniej i drożnej sklerostomii zwykle sugeruje problem na poziomie płatka twardówki. Najczęściej ma to związek ze zbyt ciasno dociągniętymi szwami zabezpieczającymi płatek. Problem może być rozwiązany dzięki wykonaniu masażu gałki ocznej lub ucisku w okolicy płatka, tak aby spowodować odseparowanie go od podłoża, a tym samym zwiększenie przepływu. Jeśli te procedury okażą się niewystarczające, należy rozważyć przecięcie szwu zabezpieczającego płatek. W tym celu wykorzystuje się zwykle laser argonowy (wielkość ogniska wynosi 50 µm, czas impulsu 0,02-0,2 s, moc 300-800 mW). Zabieg należy wykonywać z zastosowaniem specjalnej soczewki, np. Hoskinsa, trzeba unikać okolicy, w której występuje krwotok podspojówkowy. U pacjentów, u których w trakcie zabiegu na płatek twardówki założono szwy regulowane, należy w znieczuleniu miejscowym poluzować wiązanie szwu.46

Często na skutek intensywnego procesu gojenia (włóknienia) dochodzi do otorbienia się pęcherzyka filtracyjnego i zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego. W tych przypadkach można włączyć leki przeciwjaskrowe na kilka tygodni, w tym czasie ciśnienie zwykle się stabilizuje. Zaleca się także stosowanie masażu gałki ocznej. Skuteczną metodą leczenia otorbionego pęcherzyka filtracyjnego jest needling. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym; doświadczeni chirurdzy mogą go wykonać przy lampie szczelinowej za pomocą igły 27 lub 30 G. W trudnych i opornych przypadkach pacjenta należy skierować do rewizji trabekulektomii.46

W opiece nad pacjentami po trabekulektomii należy pamiętać o możliwości wystąpienia zapalenia związanego z obecnością pęcherzyka, zapalenia w obrębie pęcherzyka filtracyjnego, które w skrajnych przypadkach może skończyć się zapaleniem wewnatrzgałkowym i znacznym obniżeniem ostrości wzroku. Zapalenie może wystąpić nawet po kilku tygodniach lub latach od operacji. Pacjent skarży się zwykle na uczucie dyskomfortu, zaczerwienienie oka, obniżenie ostrości wzroku, łzawienie, światłowstręt, ból oka. W badaniu widoczne są nastrzyknięcie spojówki w okolicy pęcherzyka oraz wydzielina ropna w pęcherzyku filtracyjnym (jeśli dojdzie do jego zapalenia), w komorze przedniej można zaobserwować ropostek. Jeśli w ciele szklistym widoczne są komórki zapalne, mówimy o zapaleniu wewnątrzgałkowym. Częstość występowania zapalenia szacowana jest w piśmiennictwie na 0,2-9,6%. W zależności od intensywności i zakresu procesu zapalnego w leczeniu stosuje się miejscowe krople z antybiotykiem o szerokim zakresie działania, w połączeniu z glikokortykosteroidami przy zapaleniu związanym z obecnością pęcherzyka. W przypadku zapalenia pęcherzyka dodatkowo mają zastosowanie antybiotyki doustne (ofloksacyna, ciprofloksacyna i moksyfloksacyna). Zapalenie wewnątrzgałkowe jest sytuacją wymagającą pilnego skierowania pacjenta do szpitala i leczenia doszklistkowo podawanymi antybiotykami.47

Podsumowanie

Należy podkreślić, że pacjent po zabiegu przeciwjaskrowym (laserowym, cyklodestrukcyjnym, operacyjnym) wymaga ścisłych i regularnych kontroli okulistycznych. Szczególnie po zabiegach operacyjnych należy być nastawionym na radzenie sobie z ewentualnymi powikłaniami. Sukces zabiegu często zależy od odpowiedniej opieki pooperacyjnej i szybkiej reakcji na zaistniałe sytuacje kliniczne.