Wytyczne w praktyce

Zespół suchego oka – wytyczne praktyczne AAO 2018

dr n. med. Anna M. Ambroziak

Świat Oka Centrum Okulistyczne, Warszawa

Wydział Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Adres do korespondencji: dr n. med. Anna M. Ambroziak, Świat Oka Centrum Okulistyczne, ul. Merliniego 9, 02-511 Warszawa; e-mail: a.ambroziak@swiatoka.pl

Poniższe opracowanie stanowi streszczenie aktualnych zaleceń dotyczących zespołu suchego oka. Powstało ono na podstawie rekomendacji American Academy of Ophthalmology 2018: Dry Eye Syndrome Preferred Practice Pattern.

Podstawowe tezy

  • Zespół suchego oka (ZSO; DED – dry eye disease) jest nieuleczalnym, częstym i przewlekłym schorzeniem oczu, które ma znaczny wpływ na jakość życia osób nim dotkniętych z powodu dyskomfortu i niepełnosprawności wzrokowej.
  • Suche oko – będące najczęstszym zaburzeniem powierzchni oka – może modyfikować pomiary rogówkowe i utrudniać uzyskiwanie miarodajnych wyników tych pomiarów, co jest szczególnie krytyczne w przypadku przygotowania do zabiegów usunięcia zaćmy i chirurgii refrakcyjnej.
  • Żaden pojedynczy test nie jest wystarczający do ustalenia rozpoznania zespołu suchego oka. Zestawienie wyników z wielu testów może znacznie poprawić wiarygodność analiz i przyczynić się do zrozumienia przez klinicystę stanu zdrowia pacjenta.
  • Przewlekła terapia i przestrzeganie zaleceń przez pacjentów są w większości trudne i wymagają współpracy oraz cierpliwości zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta. Leczenie farmakologiczne i proceduralne wiąże się z poprawą oznak zgłaszanych przez pacjenta i objawów klinicznych obserwowanych podczas badania.
  • W leczeniu suchego oka zalecane i szeroko stosowane są produkty zawierające kwasy tłuszczowe omega-3 bez estrów etylowych. W prospektywnej, wieloośrodkowej, ślepej próbie, w której podawano badanym 3000 mg kwasów tłuszczowych omega-3 przez 12 miesięcy, nie wykazano korzyści w zakresie objawów ani oznak u pacjentów z suchym okiem w obserwacji, której poddano łącznie wszystkie postacie ZSO. Czas obserwacji wynoszący 12 miesięcy jest zatem zbyt krótki, by ocenić przebudowę, a tym samym poprawę charakterystyki lipidowej wydzieliny gruczołów tarczkowych Meiboma.
  • W terapii suchego oka jest też od dawna stosowane miejscowe leczenie cyklosporyną. Wykazano, że daje ono istotne korzyści kliniczne. Miejscowa cyklosporyna w niektórych przypadkach prowadzi do długotrwałej poprawy, remisji objawów i zmniejszenia oznak zgłaszanych przez pacjenta. Minimalny czas stosowania wynosi 6 miesięcy.
  • Wśród nowych perspektyw w leczeniu ciężkiej postaci zespołu suchego oka należy wymienić roztwór zawierający jako substancję czynną 5% lifitegrast – antagonistę integryn bez środków konserwujących. Lifitegrast jest antagonistą antygenu 1 przeznaczonym do specyficznego blokowania interakcji ICAM-1 i LFA-1. Dokładny mechanizm działania lifitegrastu w suchym oku jest nieznany. Miejscowe zastosowanie 5% roztworu tego leku zostało zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) w 2016 roku. Opublikowane badania wykazują korzyści w postaci zmniejszenia częstości objawów (barwienie rogówki i barwienie spojówek), a także występowania oznak (ocena suchości oka i dyskomfortu ocznego) ZSO w ciągu 3 miesięcy. Chociaż lek wydaje się bezpieczny w obserwacji 12-miesięcznej, długotrwała skuteczność i objawy niepożądane są nieznane.
  • Pacjenci z zespołem suchego oka, którzy rozważają operację chirurgiczną, szczególnie zabieg LASIK, powinni zostać poinformowani, że dolegliwości związane z ZSO mogą się przejściowo nasilić po zabiegu. Objawy suchego oka są częste w pierwszych kilku miesiącach po operacji. W większości przypadków objawy zaburzenia powierzchni oka (ZPO, OSD – ocular surface disease) i ZSO zmniejszają się wraz z upływem czasu i całkowicie ustępują po 2-12 miesiącach od zabiegu. U niewielkiej liczby pacjentów ZPO/ZSO może się stać problemem przewlekłym i w takiej sytuacji może mieć wpływ na regresję wady wzroku.
  • Zabiegi SMILE, z którymi wiązano nadzieje na zmniejszenie częstości i nasilenia objawów ZSO po chirurgii refrakcyjnej rogówki, wykazują podobne zależności. ZSO jest częstym, wręcz naturalnym zjawiskiem po chirurgii refrakcyjnej obejmującej zabiegi LASIK, PRK i SMILE. Pacjenci mogą bezpiecznie przechodzić procedurę LASIK, jeśli wcześniej rozpoznamy problem i odpowiednio przygotujemy powierzchnię oka, a także leczymy jej schorzenia. Odpowiednia kwalifikacja kandydatów do chirurgii refrakcyjnej i optymalizacja powierzchni oka przed operacją są kluczowymi krokami.
  • Suche oko jest jednym z głównych powodów niezadowolenia pacjentów po operacji usunięcia zaćmy. Objawy ZSO, które utrzymują się dłużej, niż trwa normalny okres pooperacyjny, wynoszący 3 miesiące, można obserwować u około jednej trzeciej pacjentów. Wyjściowe parametry powierzchni oka i filmu łzowego pozwalają zidentyfikować osoby z grupy ryzyka ZSO. Dlatego u wszystkich pacjentów poddawanych operacji zaćmy należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę i zastosować leczenie zespołu suchego oka przed zabiegiem.
  • U około 1 na 10 pacjentów z klinicznie istotnym ZSO występuje zespół Sjögrena. Niedawna metaanaliza wykazała, że wśród chorób autoimmunologicznych pierwotny zespół Sjögrena jest najsilniej powiązanym czynnikiem ryzyka nowotworów krwi, z częstością występowania 18,9%. Szybkie rozpoznanie i odpowiednie postępowanie z pacjentami z suchym okiem, nowoczesna diagnostyka immunologiczna zespołu Sjögrena oraz jego prawidłowe leczenie wraz z monitorowaniem stanu ogólnego mają krytyczne znaczenie dla długości życia tych pacjentów.

Omówienie

Zespół suchego oka – podstawowe zaburzenie powierzchni oka – jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej.

Według American Academy of Ophthalmology (AAO) choroba suchego oka (znana również jako zespół suchego oka) odnosi się do grupy zaburzeń filmu łzowego spowodowanych zmniejszoną produkcją łez i/lub niestabilnością filmu łzowego, które prowadzą do dyskomfortu, zaburzeń widzenia oraz stanu zapalnego na powierzchni oka.

Zespół suchego oka zgodnie z definicją raportu Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) DEWS II jest wieloczynnikowym schorzeniem powierzchni oka charakteryzującym się zaburzeniem homeostazy łez i towarzyszącymi objawami ocznymi, spośród których rolę czynników etiologicznych odgrywają niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego, stan zapalny powierzchni oka z jej następowym uszkodzeniem oraz zaburzenia neurosensoryczności.

Populacja pacjentów z ZSO obejmuje osoby obu płci w każdym wieku, u których występują oznaki i objawy sugerujące suchość oka, takie jak podrażnienie oczu, zaczerwienienie, wydzielina śluzowa, niestabilne widzenie i zmniejszony menisk łzowy lub zaburzenia gruczołów tarczkowych Meiboma.

Etiologia

Do zmniejszenia produkcji warstwy wodnej dochodzi u 10-20% pacjentów z ZSO, występowanie czystego mechanizmu odparowywania szacuje się na 30-40%, mechanizm mieszany dotyka ok. 40-50%, zwiększone odparowywanie, typowo indukowane dysfunkcją gruczołów Meiboma (MGD – Meibomian gland dysfunction), jest odpowiedzialne za 80-90% przypadków ZSO. MGD może predysponować także do zapalenia brzegów powiek i aktywnej demodekozy.

Zupełnie inne mechanizmy indukują ZSO i MGD związane z użytkowaniem soczewek kontaktowych.

Przyczyną przewlekłego upośledzenia wydzielania łez może być uszkodzenie gruczołów łzowych na tle zapalnym (w przebiegu chorób wirusowych, takich jak grypa czy świnka). Proces ten może być również następstwem uszkodzenia komponentu nerwowego (neuropochodne ZSO związane z uszkodzeniem gałązek nerwu twarzowego VII i/lub nerwu trójdzielnego V), mieć podłoże farmakologiczne (działanie niepożądane stosowania leków miejscowych i ogólnych) bądź być wynikiem procesu chorobowego o podłożu immunologicznym i autoimmunologicznym, w tym zespołu Sjögrena.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Epidemiologia

Szacuje się, że zespół suchego oka występuje u ponad 340 milionów ludzi na całym świecie. Informacje epidemiologiczne na temat tej choroby zostały [...]

Czynniki ryzyka zespołu suchego oka

W wytycznych AAO zaproponowano i przeanalizowano wiele czynników ryzyka suchego oka. Jako główne czynniki ryzyka zidentyfikowano starszy wiek i płeć żeńską. Japońskie badanie wykazało [...]

Diagnostyka

Wprowadzeniem do diagnostyki ZPO są analiza czynników ryzyka i odpowiedzi na pytania triażowe. Najistotniejsze wśród czynników ryzyka są: wiek, płeć (społeczna/biologiczna), nikotynizm, [...]

Leczenie

Problem przewlekłego dyskomfortu nie powinien być bagatelizowany, a zniechęcający specjalistę i pacjenta brak oczekiwanego sukcesu terapeutycznego może być spowodowany odparowywaniem preparatu lub nieprawidłowym [...]

Podsumowanie

Zespół suchego oka to schorzenie narządu wzroku, które we współczesnym świecie stanowi poważny i stale narastający problem zarówno dla naszych pacjentów, jak [...]