Dostęp Otwarty

ArtykuŁy

Rozwarstwienie siatkówki związane z chromosomem X

lek. Dominik Śliwiak

Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: lek. Dominik Śliwiak, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2 PUM w Szczecinie, Klinika Okulistyki, al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin; e-mail: domin1987@gmail.com

Small %c5%9aliwak dominik opt

lek. Dominik Śliwiak

Rozwarstwienie siatkówki związane z chromosomem X jest jedną z częstszych genetycznych chorób siatkówki, w których dochodzi do zwyrodnienia plamki żółtej. Występuje prawie wyłącznie u mężczyzn, a objawy pojawiają się już w pierwszej dekadzie życia. W artykule omówiono szczegółowo patofizjologię schorzenia, objawy chorobowe, diagnostykę oraz zwrócono uwagę na leczenie, w tym terapię genową.

Wprowadzenie

Rozwarstwienie siatkówki związane z chromosomem X (XLRS – X-linked retinoschisis) zostało po raz pierwszy rozpoznane przez austriackiego okulistę Josefa Hassa u dwóch chorych braci w 1898 r.1 W zależności od badanej populacji częstość występowania waha się w granicach od 1:5000 do 1:25 000 urodzonych chłopców. Jest to wrodzone zaburzenie siatkówki zaliczane do witreoretinopatii, występujące prawie wyłącznie u mężczyzn. Nosicielkami są kobiety, na ogół bez zmian na dnie oka, chociaż w piśmiennictwie znajdują się pojedyncze doniesienia o heterozygotach, u których pojawiły się objawy kliniczne.2,3

Rozwarstwienie siatkówki związane z chromosomem X jest spowodowane mutacjami w genie RS1, który znajduje się na chromosomie Xp22.2.4 Zidentyfikowano ponad 190 mutacji w obrębie tego genu związanych z tą chorobą. Gen ten obejmuje 32,4 kb genomowego DNA i koduje 224-aminokwasowe zewnątrzkomórkowe białko, retinoschizynę. Białko to – o masie atomowej 24-kDa – zawiera domenę diskoidyny, która znajduje się w siatkówce i szyszynce.5 Uważa się, że domena ta bierze udział w interakcjach międzykomórkowych na powierzchni błony i jest kluczowa dla funkcjonowania białka RS1.6-8 Retinoschizyna wydzielana jest z komórek fotoreceptorów zewnętrznych warstw siatkówki i komórek dwubiegunowych znajdujących się w warstwach wewnętrznych siatkówki neurosensorycznej. Jej rola polega na stabilizacji komórkowej synaps fotoreceptorowych dwubiegunowych oraz organizacji komórkowej siatkówki.9,10 Białko RS1 jest również powiązane z sodowo-potasową (Na+/K+) ATP-azą znajdującą się w wewnętrznych segmentach błon fotoreceptorów.11 W wyniku zaburzenia białka retinoschizyny i równowagi jonowej pompy sodowo-potasowej dochodzi do zaburzenia utrzymania integralności fotoreceptorów skutkującego gromadzeniem się płynu zewnątrzkomórkowego w przestrzeniach siatkówki, które prowadzi do rozwarstwienia.12

Obraz kliniczny choroby

Najczęstszym objawem klinicznym choroby jest pogorszenie ostrości wzroku. Schorzenie ujawnia się głównie w pierwszej i drugiej dekadzie życia, a objawia przede wszystkim trudnościami w czytaniu. Pacjenci mogą również zgłaszać objawy dyschromatopsji, najczęściej w zakresie barw czerwonej i zielonej.13 Rzadziej choroba występuje w wieku niemowlęcym, kiedy objawia się najczęściej w postaci zeza towarzyszącego, oczopląsu, nadwzroczności osiowej, którym towarzyszą obwodowe rozwarstwienia siatkówki oraz często krwotok do ciała szklistego.14

Charakterystyczną cechą fenotypową u pacjentów z rozpoznanym XLRS w badaniu dna oka jest rozwarstwienie dołka plamki. Objaw ten występuje u około 98-100% pacjentów.15 Rozwarstwienie to ma postać małych torbieli zlokalizowanych w dołku plamki i układa się w gwiaździsty wzór, który w badaniu oftalmoskopowym może tworzyć obraz koła szprychowego (ryc. 1).

Obwodowe rozwarstwienie siatkówki występuje u około 50% pacjentów i najczęściej lokalizuje się w kwadrancie dolnoskroniowym.16 Inne obserwowane zmiany, takie jak podsiatkówkowe liniowe zwłóknienia, „welony szklistkowe”, pigmentacje, obszary plamistej siatkówki oraz osłabienie osłonek naczyniowych, często pojawiają się w obwodowej siatkówce.

Chorobę można podzielić na 4 stadia:

  • typ 1 – rozwarstwienie dołka, bez cech rozwarstwienia siatkówki; w badaniu optycznej koherentnej tomografii (OCT – optical coherence tomography) rozwarstwienie nie wykracza poza obszar widoczny w badaniu oftalmoskopowym
  • typ 2 – rozwarstwienie dołka i rozwarstwienie warstwowe widoczne w OCT i wykraczające poza obszar widoczny w badaniu dna oka, bez obwodowego rozwarstwienia siatkówki
  • typ 3 – rozwarstwienie dołka, warstwowe oraz obwodowe rozwarstwienie siatkówki
  • typ 4 – rozwarstwienie dołka oraz obwodowe siatkówki.


Najczęściej spotykany jest typ 3, średnio u około 71% pacjentów.17

Przebieg choroby, rokowanie i powikłania młodzieńczego rozwarstwienia siatkówki związanego z chromosomem X

  • Small ryc 1 1 opt
  • Small ryc 1 2 opt

Rycina 1. Dno oka u pacjenta z rozwarstwieniem siatkówki związanym z chromosomem X. W obrębie dołka plamki widoczne promieniste fałdy siatkówki tworzące obraz kół szprychowych. Wszystkie zamieszczone zdjęcia pochodzą z materiałów własnych

  • Small ryc 2 1 opt
  • Small ryc 2 2 opt

Rycina 2. Typowa makulopatia (rozwarstwienie dołka) w przebiegu XLRS. Widoczne cystowate przestrzenie umiejscowione najczęściej w warstwie jądrzastej wewnętrznej i zewnętrznej warstwie splotowatej, ponadto uwagę zwracają zdezorganizowanie struktury dołeczka i pogrubienie centralnej siatkówki

  • Small ryc 3 1 fmt
  • Small ryc 3 2 fmt

Rycina 3. Hipoautofluorescencja w obrębie dołka plamki

Ostrość wzroku u pacjentów z XLRS najczęściej pogarsza się w pierwszej i drugiej dekadzie życia, następnie pozostaje względnie stabilna aż do piątej lub szóstej dekady życia, kiedy utrata widzenia zazwyczaj związana jest z atrofią plamki.18