Trójwymiarowa wizualizacja heads-up surgery

Trójwymiarowy (3D) system wizualizacji, znany również jako heads-up, jest dostępny w chirurgii oka i staje się coraz powszechniejszy i bardziej akceptowany. Pojęcie heads-up surgery określa przeprowadzenie procedury mikrochirurgicznej nie za pośrednictwem spoglądania przez okular mikroskopu, lecz oglądania na wyświetlaczu (monitorze) obrazu mikroskopowego przesyłanego kamerą 3D. Pozwala to wyeliminować ograniczenia narzucane przez stosowanie standardowego mikroskopu operacyjnego oraz minimalizuje zmęczenie, gdyż umożliwia operowanie w znacznie bardziej naturalnej i fizjologicznej pozycji ciała, jednocześnie nie wpływa negatywnie na jakość obrazu ani na technikę operacyjną.

Technika ta znajduje coraz szersze zastosowanie nie tylko w chirurgii siatkówki i ciała szklistego, ale też przedniego odcinka oka⁸. Chirurgia zaćmy i przedniego odcinka oka u człowieka z użyciem techniki heads-up surgery została pierwszy raz opisana przez Weinstocka w 2010 r.⁹. Profil bezpieczeństwa takiego zabiegu jest porównywalny z metodami konwencjonalnymi.

Callisto Eye

Nowe technologie stosowane są również w samych mikroskopach. Narzędziem, które pomaga chirurgom podczas operacji zaćmy, jest Callisto Eye. Jest to technika oparta na śledzeniu cyfrowym, która umożliwia śródoperacyjną projekcję pierścieni o niestandardowych rozmiarach; może być używana jako prowadnica przedniej i tylnej kapsuloreksji. Ponadto ma również asystenta torycznego, który wykorzystuje oś odniesienia z IOL Master, aby precyzyjnie wyrównać toryczną soczewkę wewnątrzgałkową bez oznakowania rogówki¹⁰. Callisto Eye jest narzędziem bezpiecznym i wydajnym, usprawnia przebieg operacji w chirurgii refrakcyjnej zaćmy¹¹.

Badania dodatkowe

Optyczna koherentna tomografia

Jest to nieinwazyjna, bezkontaktowa technika obrazowania przedniego i tylnego odcinka oka o wysokiej rozdzielczości do 1 μm¹². Obecnie, wraz z pojawieniem się optycznej koherentnej tomografii z przesunięciem źródła (SS-OCT – swept-source OCT), dzięki dłuższej długości fali 1060 nm poprawiono obrazowanie naczyniówki¹³. Już teraz OCT jest szeroko stosowana zarówno do oceny segmentu przedniego, jak i tylnego. Podczas badania klinicznego u dzieci zdarza się przeoczyć obrzęk plamki żółtej, OCT pozwala go uchwycić. Zaobserwowano wyższość OCT u około 25% dzieci operowanych z powodu skomplikowanej zaćmy w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów¹⁴. Zastosowanie śródoperacyjnej OCT jest przydatne zarówno podczas operacji przedniego, jak i tylnego odcinka oka, dzięki temu, że dostarcza dodatkowych danych na temat rogówki i siatkówki¹⁵.

Biomikroskopia ultradźwiękowa

Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM – ultrasound biomicroscopy) to nieinwazyjna technika obrazowania przedniego odcinka oka, która jest szeroko stosowana w jaskrze do wyszukiwania anomalii kąta przesączania, oceny tęczówki, ciała rzęskowego¹⁶. Sondy najczęściej używane do celów okulistycznych mają częstotliwości 10, 35 i 50 MHz. Ultradźwięki o wyższej częstotliwości są przydatne do oceny segmentu przedniego. Oprócz wykorzystywania w pomiarach grubości rogówki, głębokości komory przedniej i struktur kątowych UBM można stosować przedoperacyjnie do analizy bruzdy, integralności i obecności przedniej torebki dla wtórnej IOL oraz grubości soczewki. Ma pierwszorzędne znaczenie w rozpoznawaniu przedoperacyjnym przedniego przetrwałego hiperplastycznego pierwotnego ciała szklistego, wady torebki tylnej, co pomaga w lepszym planowaniu leczenia. Biomikroskopia ultradźwiękowa pomaga nam również w przypadkach po urazie w odnalezieniu cyklodializy, podwichnięcia, lokalizacji ciała obcego w odcinku przednim i pęknięcia tylnej torebki¹⁷.

Wiskoelastyki

Elastyczność przedniej torebki, mała sztywność twardówki i obecność uformowanego ciała szklistego nastręczają trudności podczas operacji zaćmy u dzieci. W tych przypadkach stosuje się wiskoelastyki o większej masie cząsteczkowej (OVD – ophthalmic viscosurgical devices). Te wiskokohezyjne (Healon GV) lub wiskoadaptacyjne (Healon 5) OVD pomagają w wykonywaniu przedniej i tylnej ciągłej kapsulotomii¹⁸. Opracowanie drobnych instrumentów, zwłaszcza nożyczek i kleszczy, pomaga w utrzymaniu stabilności komory podczas operacji. Kapsulotomię przednią za pomocą noża do witrektomii można wykonać u dzieci w wieku <6 lat. Dzięki zastosowaniu aktywnych płynów stabilność komory jest lepiej utrzymana.

Komórki macierzyste

Naukowcy z Chin wyizolowali endogenne komórki macierzyste (nabłonkowe/progenitorowe) w celu regeneracji soczewki. Lin i wsp. opisali nową technikę zastosowaną w małej grupie 12 pacjentów, w której u dzieci w wieku <2 lat wykonano lensektomię z ekscentryczną, mniejszą kapsuloreksją (1-1,5 mm średnicy), pozostawiając nietknięte komórki nabłonka soczewki (LEC – lens epithelial cell). Resztkowe komórki zregenerowały strukturę soczewki o mocy refrakcyjnej i zdolności akomodacyjnej¹⁹. Sukces tej pracy wspiera nowe podejście do sposobu regeneracji tkanki ludzkiej oraz leczenia chorób, a także może mieć istotny wpływ na terapie regeneracyjne poprzez wykorzystanie siły regeneracyjnej naszego ciała. Te badania wymagają kontynuacji w celu wdrożenia nowych procedur w przyszłości.

Kapsulotomia – różne techniki

Technika przedniej kapsulotomii z ciągłą, okrągłą krawędzią (CCC – continuous curvilinear capsulorhexis) jest jednym z najważniejszych kroków w kierunku bezpieczniejszej procedury zaćmy. Techniki stosowane w przedniej kapsulotomii ulegały stopniowej ewolucji, aby osiągnąć perfekcję rozmiaru, kształtu i centrowania. Dowiedziono, że technika kapsulotomii wspomagana laserowo ma pewne zalety w stosunku do kapsulotomii ręcznej w odniesieniu do centrowania czy wielkości. Wyższy koszt procedury pozostaje jednak głównym czynnikiem ograniczającym. Ręczna kapsulotomia pozostaje złotym standardem i najczęściej stosowaną techniką²⁰.

Laser femtosekundowy można zaprogramować do cięcia od co najmniej 100 μm poniżej do 100 μm powyżej przedniej torebki²¹. Wcześniejsze badania wykazały, że kapsulotomie utworzone przez femtosekundę były precyzyjniejsze i mocniejsze niż wykonane w sposób konwencjonalny. Jednak Abell i wsp. podali, że odsetek przednich przedarć torebki był znacznie wyższy w grupie laserów femtosekundowych (15/804; 1,87%) niż w grupie operacji manualnych (1/822; 0,12%)²². Harthi i wsp. stwierdzili, że kapsulotomie wspomagane laserowo z natury mają nieregularną krawędź w porównaniu z gładką krawędzią w ręcznej kapsuloreksji²³. Dążenie do stworzenia idealnie centralnej okrągłej i ciągłej kapsulotomii doprowadziło naukowców do oceny innych technik z lepszymi wynikami.

Kapsulotomia plazmy

Technika ta wykorzystuje technologię plazmy, aby stworzyć nacięcie w przedniej torebce. Ostrze plazmowe zawiera elektrochirurgiczną podstawę przymocowaną do końcówki ostrza Fugo²⁴. Dostarczona energia niszczy strukturę molekularną torebki, powoduje przejściowe tworzenie się mikroskopijnej plazmy i pęcherzyków kawitacyjnych w tkance. Zużywa minimalną moc, nie powodując krwawienia ani uszkodzenia tkanek.