O wyborze optymalnej dla danego chorego metody postępowania powinien decydować zespół lekarzy specjalizujących się w różnych dziedzinach (tzw. zespół wielospecjalistyczny).

Zabiegi ablacyjne

Zabiegi ablacyjne wykorzystywane w leczeniu chorych na HCC to ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation), ablacja mikrofalowa (MWA – microwave ablation) oraz krioablacja.[1,2] Skuteczność wszystkich tych zabiegów jest większa, jeśli średnica guza nie przekracza 3-5 cm (w zależności od zastosowanej techniki). Zmniejsza się natomiast, gdy guz leży w pobliżu dużych naczyń krwionośnych lub wnęki wątroby, z uwagi na zmiany temperatury w następstwie kontaktu z przepływającą krwią.

Chemio- i radioterapia

Metodą uznanej przydatności w leczeniu chorych na HCC jest chemioterapia przeztętnicza (TACE – transarterial chemoembolization).

Skuteczność chemioterapii układowej ocenia się obecnie w badaniach klinicznych prowadzonych z udziałem młodych chorych na HCC, nieobciążonych schorzeniami współistniejącymi. Przeciwnowotworowe działanie ukierunkowanego leczenia sorafenibem udowodniono w badaniu klinicznym SHARP (Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol), ale mediana czasu przeżycia chorych wydłużyła się zaledwie do 10,7 miesiąca.[3] Przedmiotem badania są również bewacyzumab i erlotynib.

Klasyczna radioterapia nie znalazła zastosowania w leczeniu chorych na HCC z uwagi na znaczną ruchomość oddechową wątroby, która przyczyniała się do napromieniania nie tylko ogniska nowotworu, lecz również szerokiego marginesu tkanek zdrowych. Zwiększało to ryzyko wystąpienia powikłań popromiennych w wątrobie (zespołu RILD – radiation induced liver disease), której tkanka cechuje się dużą wrażliwością na działanie promieniowania.[2,4]

Obiecującą nowoczesną metodą radioterapii jest wybiórcza wewnętrzna terapia izotopowa (SIRT – selective internal radiation therapy) polegająca na podaniu do tętnicy wątrobowej mikrosfer znakowanych itrem 90. Mikrosfery osadzają się w ogniskach HCC zaopatrywanych przez odgałęzienia tętnicy wątrobowej, nie przedostają się natomiast do naczyń żylnych, dzięki czemu cała energia promieniowania jest uwalniana w tkance nowotworu. Wykorzystanie tej metody zaleca się u chorych, u których współistnieje zakrzepica żylna lub nowotwór jest wieloogniskowy. Dotychczasowe jej zastosowanie przynosiło duże odsetki odpowiedzi, ostateczna ocena jej skuteczności wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań.

  • Small 5247
  • Small 5248

Fot. 2 Obraz MR przed leczeniem. (a) W projekcji osiowej widoczna zmiana w segmencie 6. (b) Na przekroju poprzecznym w segmencie 4 widoczna zmiana w okolicy pęcherzyka żółciowego.

Radiochirurgia

Wprowadzenie nowych technologii, a także możliwość zastosowania radiochirurgii nie tylko w obrębie czaszki, zdolność do monitorowania toru oddechowego i precyzyjnego kierowania dawki na guz z minimalnym napromienianiem otaczającej go tkanki sprawiły, że metoda ta znalazła zastosowanie w leczeniu chorych na nowotwory wątroby. U chorych niekwalifikujących się do chirurgicznej resekcji zmian w wątrobie skuteczność radiochirurgii jest porównywalna z opisywaną dla innych metod miejscowej ablacji.

Aparat CyberKnife służy do wykonywania stereotaktycznej radioterapii pojedynczych zmian umiejscowionych, m.in. w wątrobie. Metoda ta budzi ogromne zainteresowanie, zwłaszcza że pojawia się coraz więcej doniesień o zachęcających wynikach jej wykorzystywania.

  • Small 5252
  • Small 5253

Fot. 3 Badanie TK wykonane w celu zaplanowania leczenia. (a) Na przekroju czołowym widoczny guz w segmencie 6. (b) Na przekroju poprzecznym widoczny guz w segmencie 4.

Tse i wsp. z Princess Margaret Hospital przedstawili zindywidualizowany schemat postępowania zastosowany w grupie 41 chorych na nieoperacyjnego HCC znacznej wielkości, podobnie jak u omawianego chorego. Dawkę promieniowania uzależniano od objętości napromienianej wątroby i podawano w sześciu frakcjach. Miejscowe opanowanie nowotworu uzyskano u 65 proc. leczonych, a metoda okazała się bezpieczna.[5]

Autorzy z ośrodka CyberKnife w Lille opublikowali wyniki badań przeprowadzonych z udziałem dużych grup chorych na HCC oraz chorych z pojedynczymi przerzutami do wątroby. Napromieniano ich dawką wynoszącą 45 Gy podawaną w trzech frakcjach. Miejscowe opanowanie nowotworu obserwowano po roku u 84 proc., a po 2 latach u 74 proc. leczonych. Lepsze wyniki osiągano wśród chorych, u których ognisko nowotworu było mniejsze niż 5 cm.[6]

Dewas i wsp. przedstawili wyniki uzyskane w grupie 345 chorych, w tym u 98 w wieku powyżej 70 lat i 17 w wieku powyżej 80 lat. Współistniejące schorzenia uniemożliwiały przeprowadzenie operacji resekcyjnej, natomiast bardzo dobrze tolerowali oni leczenie z użyciem CyberKnife. Zdaniem autorów wykorzystanie tej metody jest szczególnie cenne u chorych w podeszłym wieku, pozwala bowiem na miejscowe opanowanie nowotworu, bez narażania ich na wystąpienie powikłań.[7]

Kwon i wsp. stosowali CyberKnife w leczeniu chorych na nieoperacyjne HCC o niewielkich rozmiarach. Dawkę wynoszącą 30-39 Gy podawali w 3 frakcjach. Uzyskali dobre wyniki, roczne przeżycie chorych wyniosło bowiem 93 proc., a trzyletnie 58 proc. Autorzy podkreślają nieinwazyjność i dobrą tolerancję metody.[8]

O’Connor i wsp. zastosowali pomostowe leczenie radiochirurgiczne za pomocą CyberKnife w grupie 10 chorych wstępnie zakwalifikowanych do przeszczepienia wątroby i oczekujących na dawcę narządu. Postępowanie to stwarzało im szansę na odroczenie radykalnego leczenia chirurgicznego. Wszyscy przeżyli 5 lat.[9]

Do góry