Dostęp Otwarty

Prawo

Nie tylko młyny sprawiedliwości, ale i medycyny mielą powoli

Lek. med. Radosław Drozd

Specjalista medycyny sądowej, Zakład Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Głośno jest o problemie braku odpowiednio szybkiego dostępu do świadczeń onkologicznych. Problem ten znamy od wielu lat i zdarza się, że stanowi on istotny element oceny postępowania medycznego w sprawach o błąd lekarski.

Młoda 28-letnia kobieta po kilku miesiącach od urodzenia dziecka zaczęła odczuwać ból lewego łokcia z ograniczeniem ruchomości. Zauważyła również jego opuchliznę. Bóle miały nasilać się zwłaszcza w porze nocnej. W lutym udała się do poradni urazowo-ortopedycznej, gdzie została przyjęta przez chirurga. Lekarz na podstawie badania fizykalnego rozpoznał łokieć tenisisty.

Zdjęcie RTG, proszę

Przepisał do miejscowego stosowania lek przeciwbólowy w żelu, ale ból nie ustąpił. W kwietniu, po około dwóch miesiącach leczenia zachowawczego, lekarz zadecydował o wykonaniu blokady łokcia oraz skierował pacjentkę na naświetlania, z których jednak nie zdążyła skorzystać, gdyż proponowane terminy zabiegów były bardzo odległe. Następne blokady miała w maju – również nie przyniosły spodziewanego efektu. W lipcu lekarz zadecydował o skierowaniu kobiety na planowy zabieg przecięcia przyczepów prostowników.

Pacjentka zgłosiła się do rejestracji szpitala ortopedycznego, gdzie wyznaczono termin na wrzesień. Gdy się stawiła, zapytano o zdjęcie RTG łokcia. Pacjentka nie miała wykonanego takiego zdjęcia, więc została odesłana do lekarza kierującego w celu uzupełnienia brakującej dokumentacji medycznej. Lekarz z poradni ortopedycznej zlecił wykonanie zdjęcia. Po otrzymaniu i obejrzeniu go miał – według pacjentki – tylko zapytać, czy ręka w przeszłości była złamana. Uzyskał odpowiedź, że nie.

Pacjentka ponownie udała się do szpitala na zabieg. Ortopeda badaniem fizykalnym stwierdził duży guz w okolicy łokcia. Według kobiety, poszerzenie obrysów łokcia i rosnący guz w tej okolicy były widoczne już od maja. Po obejrzeniu zdjęcia lekarz stwierdził, że widoczny jest na nim guz kości będący nowotworem złośliwym (widoczne były cechy destrukcji i miejscowego naciekania tkanek wokół stawu łokciowego). W trybie pilnym skierował pacjentkę do regionalnego ośrodka onkologicznego.

Tam pobrano z guza wycinek do badań histopatologicznych. Wynik uzyskano dopiero po sześciu tygodniach (w listopadzie). Rozpoznano chrzęstniakomięsaka w stadium złośliwości G2. Dopiero wówczas podjęto diagnostykę w celu ustalenia stopnia rozległości naciekania guza i wykonano (w grudniu) badanie TK, którego wynik (z powodu błędnego podania kontrastu) był jednak niediagnostyczny. W tym samym miesiącu wykonano więc badanie rezonansu magnetycznego. Stwierdzone naciekanie głowy kości ramiennej spowodowało, że podjęto decyzję o amputacji kończyny z jej wyłuszczeniem w stawie barkowym. Zabieg wykonano dopiero w styczniu następnego roku – a więc w 11 miesięcy od pierwszej wizyty pacjentki u ortopedy (w lutym) i w cztery miesiące od stwierdzenia złośliwego charakteru guza (we wrześniu).

Dlaczego doszło do amputacji

Pacjentka złożyła zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa, zarzucając przede wszystkim chirurgowi z poradni ortopedycznej zmniejszenie szansy na optymalne leczenie. Gdyby od początku postępowania (w lutym) lub po stwierdzeniu jego nieskuteczności (w kwietniu-maju) wszczął diagnostykę różnicową i wykonał zdjęcie RTG, zdaniem pacjentki szybciej rozpoznano by nowotworowe podłoże dolegliwości, szybciej wszczęto by odpowiednią diagnostykę i leczenie, co dawałoby większe szanse na oszczędzenie kończyny. Poprzez zaniechanie takiego (prawidłowego) postępowania lekarz miał narazić pacjentkę na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, jakim była konieczność wysokiej amputacji kończyny.

Wydanie opinii w kwestii prawidłowości postępowania medycznego zlecono zespołowi biegłych, w skład którego wchodzili m.in. specjaliści patomorfologii, ortopedii-traumatologii oraz chirurgii onkologicznej.

Zarzut nieprzeprowadzenia przez lekarza z poradni ortopedycznej odpowiedniej diagnostyki nie budził wątpliwości. W opinii uznano, że mógł on wstępnie rozpoznać łokieć tenisisty, ale wobec braku jakiejkolwiek poprawy po typowym leczeniu takiego schorzenia miał obowiązek przeprowadzić również diagnostykę różnicową w kierunku innych schorzeń. Taka diagnostyka obowiązywała mimo dość częstych przypadków, w których leczenie zachowawcze łokcia tenisisty jest nieskuteczne. Traktowanie łokcia tenisisty jak schorzenia, w którym „wszystkie objawy i dolegliwości są możliwe, a brak poprawy typowy” – było nieprawidłowe.

Odrębną kwestią był natomiast skutek, tj. zwiększenie ryzyka wysokiej amputacji kończyny górnej i ustalenie okoliczności, które mogły mieć wpływ na jego wystąpienie. Chcąc być w zgodzie z zasadami wiedzy medycznej, biegli musieli przyjąć, że na realizację tego skutku mogły mieć wpływ co najmniej dwie okoliczności – oprócz zaniechań lekarza z poradni ortopedycznej, również przewlekłość procesu diagnostyki już po stwierdzeniu nowotworowego charakteru guza.

Nie dało się jednoznacznie stwierdzić, że zmniejszenie szans na oszczędzające leczenie kończyny wynikało wyłącznie z błędów i zaniechań lekarza z poradni ortopedycznej. Na pilne wykonanie, obejrzenie i opisanie wycinków pobranych z guza wystarczyłoby kilka dni – nie musiało to być (nawet w przypadku preparatów kostnych) sześć tygodni. Czas (ponad cztery miesiące), jaki upłynął od stwierdzenia nowotworu do radykalnej operacji, uznano za znaczne opóźnienie. Cały odpowiednio skorelowany proces diagnostyki guza nowotworowego kości nie powinien trwać dłużej niż jeden miesiąc – do półtora miesiąca, a więc zabieg operacyjny winien zostać przeprowadzony najpóźniej do końca października. Powyższe stwierdzenie dotyczyło zwłaszcza diagnostyki i leczenia prowadzonego w regionalnych lub krajowych ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności. Stwierdzono jednak, że dążenie do jak najszybszego wykonania operacji, bez przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki, również byłoby nieuzasadnione. Groziłoby to wykonaniem zabiegu w niewystarczającym zakresie, co także zwiększyłoby ryzyko nieskutecznego leczenia.

Wydolność systemu

Z dokumentacji medycznej i z zeznań onkologów z ośrodków, w których pacjentka była diagnozowana i operowana wynikało, że mieli oni trudności z postawieniem prawidłowej diagnozy. W badaniu histopatologicznym stwierdzono, że guz jest chrzęstniakomięsakiem, ale o obrazie radiologicznym i lokalizacji typowej dla kostniakomięsaka chondroblastycznego. Wyniki konsultowano z ośrodkiem referencyjnym, jednak konsultujący lekarz również nie był w stanie zająć wiążącego stanowiska. W związku z wątpliwościami zlecono badanie TK (które – jak pamiętamy – okazało się niediagnostyczne), a następnie rezonans magnetyczny. Przypadek pacjentki był również przedmiotem konsylium lekarskiego, a nawet omawiano go na „kominku radiologicznym”. Dopiero konfrontacja wyników badań histopatologicznych z wynikiem rezonansu magnetycznego pozwoliła na postawienie ostatecznego rozpoznania, które znalazło później potwierdzenie w badaniu pooperacyjnym.

Według onkologów – przed postawieniem ostatecznego rozpoznania typu nowotworu nie można było podjąć jakiegokolwiek leczenia. Podnoszono jednocześnie takie obiektywne okoliczności opóźniające proces diagnostyczny jak „końcówka roku i konieczność zakończenia różnych procedur medycznych”, „okres kończenia się kontraktów”, a nawet „niechęć pacjentki do poddania się operacji przed świętami Bożego Narodzenia”. Jeden z ordynatorów twierdził, że w każdym ośrodku w Polsce czas oczekiwania na diagnostykę jest długi, ponieważ pacjent musi być obecnie wpisany do kalendarza przyjęć, a jakiekolwiek odstępstwa od tej reguły powodowały „wizyty ABW na oddziale”.

Wchodzący w skład zespołu biegłych specjalista chirurgii onkologicznej postanowił w praktyce sprawdzić, jak w takim przypadku wyglądałoby przeprowadzenie diagnostyki w jego macierzystym (również regionalnym) ośrodku. Anonimowo dzwonił więc do rejestracji szpitala, do zakładu diagnostyki obrazowej i do pracowni histopatologicznej z pytaniami o najbliższe wolne terminy przyjęcia, przeprowadzenia badań obrazowych oraz czas uzyskania wyników badania histopatologicznego. Podawane przez pracowników szpitala terminy oscylowały w granicach jednego do dwóch miesięcy. Łączny czas diagnostyki byłby zatem zbliżony do tego, w jakim przeprowadzono ją u pacjentki. Jedynym wyjątkiem okazał się zakład diagnostyki obrazowej, którego pracownica rozpoznała onkologa po głosie i oznajmiła: „Jak dla pana ordynatora, to termin dwutygodniowy”…

Wszystko to prowadzi do dość ponurego wniosku, że aktualnie nawet najkrótsze możliwe terminy przeprowadzenia diagnostyki i wszczęcia leczenia nie gwarantują pacjentom wielu szans na najlepsze możliwe leczenie. Trudno zatem dociec, w jaki sposób – bez znacznego zwiększenia ilości środków finansowych – minister zdrowia chce doprowadzić do deklarowanego „rozpoczęcia leczenia nowotworu w ciągu siedmiu tygodni”.