Dostęp Otwarty

Jak ja to robię

Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Mariusz Bidziński

Węzeł wartowniczy – szukamy papierka lakmusowego

Ryszard Sterczyński

Precyzyjna diagnostyka węzła wartowniczego pozwala dzisiaj uszyć na miarę radykalną operację raka piersi lub raka szyjki macicy

Small 5805

Pierwszym elementem procesu przerzutów nowotworów jest system chłonny. Do tej pory, by określić, czy jest zajęty, wycinano blokowo większość węzłów chłonnych. Niekiedy robiono tak, można powiedzieć, na wszelki wypadek – profilaktycznie, by nic nie zostało. – Jeśli mieliśmy 30 węzłów, to przy wycięciu jednego prawdopodobieństwo, że trafimy na ten właściwy, czyli zajęty przez komórki nowotworowe, wynosiło 1:30. Natomiast wycinając wszystko, wiedzieliśmy, że trafiamy w jądro choroby. Jest w tym logika, ale za wysoką cenę – uważa prof. dr hab. med. Mariusz Bidziński, ginekolog onkolog, ordynator Oddziału Ginekologii i Patologii Ciąży ze szpitala „Inflancka” w Warszawie.

Te bardzo obciążające operacje polegały na usuwaniu całych bloków węzłów chłonnych, co oznacza duże rany i trudne gojenie. Skomplikowana była też rehabilitacja. W efekcie dochodziło do trwałego upośledzenia systemu immunologicznego pacjentki.

Znaleźć marker

By zminimalizować skutki radykalnych operacji, od lat 50. XX wieku poszukiwano lepszej metody diagnostyki w onkologii, czegoś w rodzaju papierka lakmusowego, który pozwoliłby ocenić stan węzłów chłonnych, tak by operacje były mniej radykalne. Stało się to możliwe na podstawie śródoperacyjnego badania węzła wartowniczego (sentinel node) – pierwszego węzła chłonnego na ścieżce naczyń limfatycznych i spływu chłonki z guza nowotworowego. – Czy chodzi o nowotwór piersi, czy trzonu lub szyjki macicy, zawsze układ chłonny prowadzi do pierwszego węzła – mówi prof. Bidziński. – Jeśli chirurg jest w stanie go zlokalizować i wyciąć, a histopatolog ocenić, że jest „czysto”, pacjentka ma 98 proc. szans na to, że nowotwór dalej się nie rozprzestrzenił. Oczywiście zawsze pozostaje 2 proc. niepewności, ale nie wycinamy wszystkiego en bloc. Jeśli jednak histopatolog stwierdzi wynik dodatni badania, oznacza to, że komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się dalej. W tym momencie choroba przybiera formę uogólnioną i operacja usunięcia chorego narządu (ryc. 1)

Small 5809

Ryc. 1. Wycinanie węzła wartowniczego metodą laparoskopową.

staje się bezcelowa i mniej skuteczna. Chory zawsze będzie wymagał leczenia uzupełniającego, np. metodą chemioterapii. Zatem w ten sposób możemy zminimalizować wybór nieoptymalnego leczenia. Trudność polega też na zlokalizowaniu węzła wartowniczego (ryc. 2).

Small 2014 08 05 011117 img0 opt

Ryc. 2. Wycięty węzeł wartowniczy.

Jest on usadowiony dosyć głęboko w tkance tłuszczowej krezki i trudno go wykryć. Japończycy wymyślili sposób na jego wybarwianie. Obecnie przy identyfikacji węzła wartowniczego stosuje się metodę barwnikowo-izotopową ze śródoperacyjnym wybarwieniem węzłów chłonnych (ryc. 3, 4).

Small 2014 08 01 005907 img0 opt

Ryc. 3. Zlokalizowany węzeł wartowniczy metodą ICG w czasie laparoskopii. Węzeł uchwycony kleszczykami i oświetlony w dwóch długościach spektrum podczerwieni.

Small 2014 08 01 011233 img0 opt

Ryc. 4. Zlokalizowany węzeł wartowniczy u innej chorej.

Najczęściej stosowanymi barwnikami są: błękit patentowy (używany w Europie), błękit Evansa oraz błękit metylenowy o odpowiedniej wielkości cząsteczek, które, przechodząc do naczyń chłonnych, wybarwiają pierwszy węzeł chłonny na niebiesko. Jednak nie zawsze węzeł się wybarwia. Dlaczego? Wynika to nierzadko z wielkości cząsteczki barwnika, za dużej w stosunku do naczyń chłonnych. W pewnym momencie naczynie zaczynało się blokować, a cząsteczki nie przechodziły dalej. 

Wymyślono więc śródoperacyjną detekcję promieniowania gamma radionuklidu do guza. Później, za pomocą gamma kamery, szukano go śródoperacyjnie. Połączenie metody barwnej ze scyntygraficzną było ciekawym rozwiązaniem, ale powstały problemy. – Podajemy radionuklid na bloku operacyjnym, później ten materiał z promieniowaniem jonizującym trafia do patologa, który nie jest przeszkolony w kierunku zajmowania się izotopami oraz nie jest objęty ochroną radiologiczną i boi się pracować z materiałem radioaktywnym. Powstaje cała kaskada problemów organizacyjno-prawnych – twierdzi prof. Bidziński. Dlatego szukano dalej.

Zieleń indocyjaninowa pozwala określić zasięg radykalnej chirurgii, znaleźć jądro choroby i oszczędzić dodatkowych cierpień pacjentce.

Ostatecznie stwierdzono, że bardzo dobrze sprawdza się w ocenie węzła wartowniczego zieleń indocyjaninowa – barwnik trikarbocyjaninowy, rozpuszczalny w wodzie, który ma zdolności fluorescencyjne, czyli świeci na niebiesko i jest rozpoznawalny gołym okiem w oświetleniu widmem podczerwieni. Do tego służą odpowiednie źródła światła i specjalne kamery. Barwnik pozwala zarejestrować obraz węzła i ocenić, czy i w jakim zakresie został zajęty. Zaletą metody jest bardzo szybkie uwidocznienie naczyń chłonnych. Jednak należy pamiętać, że czas migracji znacznika do pierwszego węzła wartowniczego jest krótki i zabieg należy wykonać w ciągu kilkunastu godzin. Tą metodą można dzisiaj o wiele precyzyjniej określić tzw. pierwsze miejsce spływu chłonki z nowotworu litego i z dużą dozą prawdopodobieństwa – na podstawie biopsji jednego lub dwóch węzłów – ocenić, czy system chłonny jest zajęty komórkami rakowymi.