Dostęp Otwarty

Współczesne metody

Rekonstrukcja górnego piętra twarzy

Wojciech Skowroński

Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Adam Maciejewski

Gliwickie Centrum Onkologii wykonuje rocznie około 200 operacji z wykorzystaniem technik mikronaczyniowych. Około 70 proc. stanowią rekonstrukcje rejonu głowy i szyi. Do grupy najtrudniejszych z pewnością należą zabiegi rekonstrukcyjne górnego piętra twarzy z jednoczasowym wykorzystaniem technik neurochirurgicznych.

Zabiegi rekonstrukcyjne górnego piętra twarzy dotyczą zwykle płaskonabłonkowych nowotworów i są ściśle związane z ośrodkowym układem nerwowym, dlatego w wielu przypadkach muszą się odbywać przy jednocześnie wykonywanych operacjach neurochirurgicznych. Tego rodzaju schorzenia występują stosunkowo rzadko, bo zaledwie u 10-15 pacjentów spośród diagnozowanych rocznie w gliwickim instytucie.

– Te zabiegi wykonujemy we współpracy z Klinicznym Oddziałem Neurochirurgicznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. św. Barbary w Sosnowcu, a dokładnie z dr. hab. med. Piotrem Ładzińskim. To kilkuletnie doświadczenie pozwala nam na radykalne resekcje tych nowotworów z dwóch dostępów – neurochirurgicznego od strony czaszki i rekonstrukcyjnego od strony twarzoczaszki. Zwykle są to nowotwory znajdujące się na pograniczu, trudne do resekcji, ze skomplikowanymi strukturami anatomicznymi. Dodatkowo pogranicze mózgo- i twarzoczaszki nakłada na zespół operacyjny konieczność wykonania rekonstrukcji z oddzieleniem struktur mózgowych i zapobiegania płynotokom, czyli przeciekom płynu mózgowo-rdzeniowego, który może powodować „nieszczelności”, wywołując powikłania często zagrażające życiu pacjenta. Najważniejszym zatem zadaniem tej jednoczasowej rekonstrukcji jest oddzielenie piętra mózgowego od struktur znajdujących się poniżej. Takie działanie stanowi również barierę dla infekcji, krwiaków, skutkuje właściwym funkcjonowaniem i estetyką – mówi prof. dr hab. med. Adam Maciejewski z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach.

Barierą struktury kostne

Zabiegi rekonstrukcyjne górnego piętra twarzy wymagają zaangażowania wielodyscyplinarnego zespołu składającego się ze specjalistów z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej, onkologicznej i rekonstrukcyjnej. Dodatkowa obecność neurochirurga pozwala na precyzyjne planowanie zabiegu również pod względem kontroli licznych struktur nerwowych.

Small 16a opt

Ryc. 1, 2. Stan po zespoleniu mikronaczyniowym i deepitelializacji płata.

Small 16b opt

Ryc. 3, 4. Efekt odległy – rok po zabiegu.

– Każdy przypadek jest inny, dlatego ubytki będące konsekwencją choroby nowotworowej wymuszają precyzyjne planowanie zarówno etapu resekcyjnego, jak i rekonstrukcyjnego. Najważniejsza jest jednak radykalność postępowania, która różni się od radykalnych zabiegów wykonywanych w obrębie twarzoczaszki, gdyż bariery kostne, które napotykamy, same w sobie stanowią granice. Pewnych struktur w trosce o normalne funkcjonowanie i życie pacjenta usunąć nie można. Trzeba zatem wypośrodkować pomiędzy możliwością ich zachowania a zapewnieniem radykalnego efektu onkologicznego, kluczowego dla pozytywnego przebiegu leczenia – dodaje prof. Maciejewski.

Blisko 95 proc. tego rodzaju zabiegów wiąże się z wykorzystaniem technik mikronaczyniowych (ryc. 1-4) i przeszczepieniem płatów miękkotkankowych lub kostnych w przypadku resekcji sklepienia czaszki, dna oczodołu, okolic obramowania tego oczodołu itp. Współczesne techniki rekonstrukcyjne pozwalają zwykle na wykorzystanie płatów: strzałkowego, biodrowego, łopatkowego w oparciu o naczynia piersiowo-grzbietowe czy np. elementy żebrowe. Każdy zabieg poprzedzony jest wnikliwymi i precyzyjnymi badaniami pacjenta, począwszy od zdjęć RTG, rezonansu magnetycznego i TK, po badania PET stwierdzające, czy proces nowotworowy nie jest rozsiany, co dyskwalifikowałoby chorego do operacji. Przeciwwskazaniem jest także naciek nowotworowy na struktury, których nie można usunąć, co skutkowałoby wzrostem ryzyka powikłań oraz zagrożeń i nie przynosiło zysku.

Ustalenie rozmiaru resekcji

Po uzyskaniu pozytywnych wyników badań zespół rekonstrukcyjny wspólnie z neurochirurgiem ustala zakres resekcji i rekonstrukcji. Kolejnym etapem jest zwykle wielogodzinny zabieg, do którego pacjent bardzo dokładnie przygotowywany jest również pod względem internistycznym i anestezjologicznym.

– Początkowy etap operacji nie różni się od zabiegów resekcyjno-rekonstrukcyjnych innych regionów ciała. Trzeba jednak pamiętać, że na etapie resekcji wykonywane wcześniej badania obrazowe są jedynie dodatkiem, a ostateczna decyzja dotycząca rozmiaru resekcji zależy od chirurga i zastałych faktycznych zmian w polu operacyjnym. Kontakt i ścisła wymiana informacji podczas zabiegu są bardzo istotne. Właściwe porozumienie zapewnia wybór odpowiedniej techniki odtwórczej i uzyskanie zamierzonego efektu planowanego przed zabiegiem – komentuje prof. Maciejewski.

Nowotwory górnego piętra twarzy coraz częściej dotyczą młodych pacjentów, u których rozległe resekcje połączone są z nowotworem obejmującym piętro środkowe, czyli np. jamę nosową czy zatokę szczękową. Takich zabiegów gliwiccy chirurdzy wykonali już kilka.

Dużym ułatwieniem w przypadku tak skomplikowanych operacji jest wykonanie stereolitografii, czyli wydruku modelu indywidualnego szkieletu danego chorego pozwalającego na planowanie rekonstrukcji przed zabiegiem i na określenie pola operacyjnego. Im jest ono większe, tym prostsza jest rekonstrukcja.

Small 33a opt

Ryc. 5-7. Dostęp: kraniotomia i rynotomia – całkowita resekcja zatoki szczękowej.

Small 8

Ryc. 8. Stan po zabiegu.

Small 9

Ryc. 9. Stan po planowanej korekcie.

– Duże pole operacyjne stwarza możliwość precyzyjnych manewrów. U takich pacjentów wykorzystanie wieloelementowego płata obejmującego np. kość strzałkową z podudzia z sąsiednimi fragmentami mięśni i elementami skórnymi pozwala na odtworzenie szkieletu i struktury środkowego piętra twarzy elementem kostnym, odtworzenie podniebienia, zarysu policzka, dolnej ściany oczodołu, górnego brzegu oczodołu, oddzielenie części mózgowej od twarzoczaszki, jamy nosowej od ustnej itd. Ci chorzy zwykle po zabiegu w sposób satysfakcjonujący mówią, widzą i jedzą. Oczywiście w przypadku egzentracji oczodołu, czyli jego usunięcia z otaczającymi tkankami, odzyskanie wzroku nie jest możliwe, ale wtedy przygotowujemy specjalną lożę pod protezę oka i jesteśmy w stanie uzyskać przynajmniej efekt estetyczny (ryc. 5-9) – dodaje prof. Maciejewski.

Zawsze jest plan B

Zabiegi rekonstrukcji górnego piętra twarzy, niekiedy wykraczające poza ten obszar, to bardzo skomplikowane operacje obarczone dużym ryzykiem śmiertelności. W gliwickim ośrodku taki przypadek nie miał miejsca, ale powikłania wpisane są w tę procedurę od samego początku leczenia chirurgicznego.