Okiem praktyka
Ból przebijający: od definicji do decyzji terapeutycznej
Dr n. med. Aleksandra Modlińska
Ból w chorobie nowotworowej wywiera negatywny wpływ na jakość życia chorego i jego najbliższych, pogarsza efekty terapii, stanowi jedno z największych wyzwań dla zespołów terapeutycznych.[1] Większość chorych oprócz bólu przewlekłego (background pain, BP) doświadcza epizodów bólów przebijających (breakthrough cancer pain, BCP).[1]
Definicja bólu przebijającego w chorobie nowotworowej została oparta na opublikowanych ponad 25 lat temu pracach Portenoy i wsp.[2] Przeprowadzona wówczas wśród kilkudziesięciu chorych na nowotwór ocena potwierdziła występowanie bolesnych epizodów bólu (painful episodes) u 63 proc. pacjentów. Charakterystyka pojawiających się dolegliwości stanowi podstawę definicji BCP. Stworzona dla potrzeb badania formuła została powszechnie przyjęta, choć sam jej autor przyznawał w późniejszych publikacjach, że ścisłe przestrzeganie kryteriów rozpoznania BCP (zbyt wąska definicja) może się przyczyniać do odwlekania decyzji terapeutycznych i cierpienia chorych przewlekle.[3] Dyskusje nad problemem BCP świadczą jednak z pewnością o postępie w samym podejściu do leczenia bólu – od łagodzenia przewlekłego bólu somatycznego, przez problemy związane z postępowaniem w bólu neuropatycznym, aż po dążenie do łagodzenia bólu przebijającego, jako odchodzenia od stanowiska, że w chorobie nowotworowej chory musi odczuwać ból.
Zgodnie ze wspomnianym wyżej stanowiskiem Portenoy i wsp. BCP to przejściowe nasilenie bólu w stopniu wyższym niż średnie, pojawiające się na tle bólu podstawowego o co najwyżej średnim lub mniejszym natężeniu (baseline pain of moderate intensity or less).[2,3,4] W 1990 roku, kontynuując badania, Portenoy uznał za BCP typowy napad silnego, rozdzierającego bólu występującego na tle bólu przewlekłego leczonego opioidami.[4] Stanowisko to zostało uzupełnione przez badania Davies i wsp.[5] Zgodnie z zaproponowanym w 2009 roku algorytmem stwierdzenie BCP wymaga spełnienia kilku warunków. Oprócz rozpoznania choroby nowotworowej należą do nich[5]:
- obecność bólu podstawowego (BP), za który uznaje się dolegliwości utrzymujące się powyżej 12 godzin w ciągu doby, co najmniej przez poprzedzający tydzień lub potencjalne występowanie bólu, w sytuacji gdy odstępuje się od stosowania analgetyków;
- odpowiednia kontrola BP, tj. brak bólu lub jego niewielkie, łagodne natężenie (mild pain) przez co najmniej 12 godzin dziennie w tygodniu poprzedzającym ocenę;
- występowanie epizodów przemijającego zaostrzenia bólu na tle bólu podstawowego o charakterystyce jak wyżej (pkt 1 i 2).[5]
