Dostęp Otwarty

Pacjent po leczeniu onkologicznym

Monitorowanie pacjenta po leczeniu raka tarczycy

dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak

lek. Aleksandra Kropińska

Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak, Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-100 Gliwice

Small a2 opt

dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak

Small aleksandra kropinska opt

lek. Aleksandra Kropińska

  • Badania biochemiczne i USG szyi jako podstawa monitorowania chorych na zróżnicowanego raka tarczycy i rdzeniastego raka tarczycy
  • Kryteria odpowiedzi na leczenie według zaleceń polskich i ATA

Raki tarczycy stanowią ponad 90% wszystkich nowotworów złośliwych gruczołów wewnątrzwydzielniczych. Jest to grupa heterogenna, w której nowotwór rozwija się na podłożu komórek pęcherzykowych (zróżnicowany rak tarczycy) lub komórek okołopęcherzykowych (rak rdzeniasty tarczycy). Oba typy nowotworów różnią się znacznie pod względem biologii i rokowania. Wynikają stąd istotne odmienności zarówno w leczeniu, jak i monitorowaniu chorych na zróżnicowane i nad 90% wszystkich nowotworów złośliwych gruczołów wewnątrzwydzielniczych. Jest to grupa heterogenna, w której nowotwór rozwija się na podłożu komórek pęcherzykowych (zróżnicowany rak tarczycy) lub komórek okołopęcherzykowych (rak rdzeniasty tarczycy). Oba typy nowotworów różnią się znacznie pod względem biologii i rokowania. Wynikają stąd istotne odmienności zarówno w leczeniu, jak i monitorowaniu chorych na zróżnicowane i rdzeniaste raki tarczycy.

Zróżnicowany rak tarczycy

Podejście do oceny efektów leczenia i monitorowania chorych na zróżnicowanego raka tarczycy (ZRT) zmieniło się w ciągu ostatnich lat. Liczne prace potwierdzające, że ryzyko nawrotu ZRT zmienia się w czasie, spowodowały odejście od sztywnej prognozy opartej na ocenie w chwili rozpoznania ZRT i wprowadzenie modelu dynamicznej oceny odpowiedzi na leczenie.

Ocena ryzyka nawrotu i zgonu z powodu ZRT

Pierwszy etap stratyfikacji ryzyka na podstawie klasyfikacji TNM (tumor, node, metastases – guz, węzeł chłonny, przerzuty odległe) i wyniku badania histopatologicznego jest przeprowadzany po leczeniu operacyjnym. Aktualne rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA – American Thyroid Association) z 20151 oraz polskie rekomendacje z 2018 r.2 zalecają, aby do oceny ryzyka zgonu z powodu ZRT korzystać z systemu TNM AJCC (American Joint Committee on Cancer)3, natomiast do oceny ryzyka nawrotu ZRT należy używać odrębnej trójstopniowej klasyfikacji pooperacyjnej ATA opartej na danych kliniczno-patologicznych (tab. 1). Na tej podstawie powinno się kwalifikować chorych do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym lub do aktywnej obserwacji.

Small 23441

Tabela 1. Klasyfikacja ryzyka nawrotu raka brodawkowatego lub pęcherzykowego tarczycy według ATA 2015

Ocena odpowiedzi na leczenie onkologiczne ZRT

Z kolei po zakończonym leczeniu, podczas każdej wizyty kontrolnej należy oceniać odpowiedź na leczenie za pomocą czterostopniowej skali zaproponowanej przez ATA i przyjętej również w polskich rekomendacjach1,2 dotyczących leczenia raka tarczycy (tab. 2). Zależnie od rodzaju odpowiedzi modyfikuje się postępowanie kliniczne, np. wskazania do wykonania badań obrazowych, częstość wizyt kontrolnych.

Small 23489

Tabela 2. Klasyfikacja odpowiedzi na leczenie raka brodawkowatego lub pęcherzykowego tarczycy według ATA 2015

Ocena odpowiedzi na leczenie ZRT opiera się na ocenie stężenia tyreoglobuliny (Tg), przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) oraz wynikach badań obrazowych (przede wszystkim badania ultrasonograficznego [USG] szyi i w razie wskazań – scyntygrafii całego ciała oraz innych badań obrazowych) i jest klasyfikowana jako:

• odpowiedź doskonała – brak klinicznych, biochemicznych i morfologicznych cech choroby; grupa chorych o najmniejszym ryzyku nawrotu choroby nowotworowej

niepełna odpowiedź biochemiczna – nieprawidłowe stężenie tyreoglobuliny przy braku morfologicznych ognisk choroby; grupa chorych o pośrednim ryzyku choroby nowotworowej

• niepełna odpowiedź strukturalna – przetrwała choroba lub nawrót choroby (lokoregionalny lub przerzuty odległe)

• odpowiedź nieokreślona – niejednoznaczne wyniki badań morfologicznych i biochemicznych.


Dokładne kryteria oceny odpowiedzi na leczenie przedstawiono w tabeli 2. Należy zwrócić uwagę, że nieco inne są kryteria odpowiedzi na leczenie w zależności od zakresu leczenia operacyjnego (całkowita tyreoidektomia lub lobektomia) oraz leczenia jodem promieniotwórczym (131I). W przypadku całkowitej tyreoidektomii z następową terapią 131I w wyniku leczenia dochodzi do całkowitej eliminacji komórek pęcherzykowych tarczycy produkujących tyreoglobulinę oraz odpowiedzialnych za wychwyt jodu na szyi w scyntygrafii 131I. W przypadku samodzielnego leczenia chirurgicznego pozostawione fragmenty tarczycy zarówno produkują tyreoglobulinę (im mniej rozległy zabieg, tym wyższe może być to stężenie), jak i gromadzą jod w badaniu scyntygraficznym.