Dostęp Otwarty

Pacjent w terminalnym stanie choroby nowotworowej

Uporczywy świąd u pacjenta w terminalnym stadium choroby nowotworowej

dr n. med. Zbigniew Żylicz, prof. UR

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Uniwersytetu Rzeszowskiego

Adres do korespondencji: dr n. med. Zbigniew Żylicz, prof. UR, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Rzeszowski, al. Kopisto 2a, 35-359 Rzeszów, e-mail: z.zylicz@ur.edu.pl

Small 1 zylicz 03 opt

dr n. med. Zbigniew Żylicz, prof. UR

  • Świąd – rzadko spotykany objaw w przebiegu choroby nowotworowej, ale bardzo uciążliwy i trudny do leczenia
  • Najczęstsze postacie świądu w kontekście chorób onkologicznych: świąd paraneoplastyczny oraz świąd spowodowany zatrzymaniem odpływu żółci
  • Możliwości terapeutyczne w leczeniu świądu u chorych na nowotwory: SSRI, aprepitant, leki stosowane w terapii bólu neuropatycznego, nieswoiste środki o działaniu miejscowym

Świąd (prurigo, pruritus) odczuwamy wszyscy, na przykład po ukąszeniu komara lub kontakcie z niektórymi roślinami. Najczęściej dochodzi wówczas do uwolnienia histaminy z komórek tucznych1. Reaguje ona z receptorami histaminowymi typu 1 i powoduje świąd, który można nazwać ostrym albo pruriceptywnym2, powstającym – analogicznie do bólu nocyceptywnego – poprzez interakcje ze specyficznymi receptorami znajdującymi się na zakończeniach nerwowych. Kliniczne objawy to swędzący obrzęk i zaczerwienienie skóry, czyli pokrzywka. Ten rodzaj świądu ma określoną przyczynę i początek, najczęściej przemija po kilku godzinach albo dniach i reaguje na podanie klasycznych leków przeciwhistaminowych miejscowo i y wszyscy, na przykład po ukąszeniu komara lub kontakcie z niektórymi roślinami. Najczęściej dochodzi wówczas do uwolnienia histaminy z komórek tucznych1. Reaguje ona z receptorami histaminowymi typu 1 i powoduje świąd, który można nazwać ostrym albo pruriceptywnym2, powstającym – analogicznie do bólu nocyceptywnego – poprzez interakcje ze specyficznymi receptorami znajdującymi się na zakończeniach nerwowych. Kliniczne objawy to swędzący obrzęk i zaczerwienienie skóry, czyli pokrzywka. Ten rodzaj świądu ma określoną przyczynę i początek, najczęściej przemija po kilku godzinach albo dniach i reaguje na podanie klasycznych leków przeciwhistaminowych miejscowo i doustnie.

W przebiegu chorób nowotworowych występuje inny rodzaj świądu. Najczęściej jest przewlekły, niezależny od uwalniania histaminy, a przez to niereagujący na leki przeciwhistaminowe. Klinicznie trudno także doszukać się objawów pokrzywki, a skóra często, choć nie zawsze, jest zupełnie wolna od pierwotnych zmian, co dawniej nazywano pruritus sine materia2. Ten rodzaj świądu – o wiele trudniejszy do leczenia – jest przyczyną cierpienia pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową i będzie omówiony w tym artykule.

Świąd w przebiegu chorób nowotworowych

Świąd ma wiele odmian, ale nie jest częstym zjawiskiem towarzyszącym chorobom nowotworowym. Może być jednak bardzo uciążliwy i trudny do leczenia. Jeszcze niedawno nasza wiedza na temat przyczyn jego występowania ograniczała się do wspomnianego już mechanizmu uwalniania histaminy1. Klinicyści zauważyli, że niewielu chorych z nowotworami cierpiących na świąd reagowało na leczenie lekami przeciwhistaminowymi i zaczęli podejrzewać istnienie innych, histaminoniezależnych mechanizmów2. Zjawisko uwalniania proteaz z komórek tucznych i receptory dla tryptaz (PAR-2 – protease activated receptor 2) opisano dopiero niedawno3. Mimo to wielu lekarzy nadal zaleca leki przeciwhistaminowe, prawdopodobnie tylko z powodu ich działania uspokajającego i nasennego4. Nowsze leki przeciwhistaminowe nie mają działania uspokajającego, są więc nieskuteczne w leczeniu świądu.

W ostatnim ćwierćwieczu wiedza na temat przyczyn świądu się rozszerzyła, wprowadzono także kilka nowych leków do terapii. Większość tych możliwości została wykryta przypadkowo, a dopiero później przeprowadzono nad nimi kontrolowane badania kliniczne oraz opracowano teoretyczne podstawy ich działania.

W tej chwili mamy do dyspozycji wiele nowych leków przeciwświądowych. Żaden z nich nie został opracowany i zarejestrowany w tym wskazaniu. Opracowanie celowane nowego leku jest bardzo kosztowne, a grupa docelowa chorych na nowotwory cierpiących na jeden typ świądu jest zbyt mała.

Świąd występuje najczęściej u pacjentów z chorobami rozrostowymi szpiku kostnego i układu chłonnego, np. u około 30% chorych z chłoniakiem Hodgkina oraz u około 50% chorych z czerwienicą prawdziwą5. O wiele rzadziej (<1%) pojawia się w przebiegu rozrostu guzów litych, najczęściej raka płuca, piersi, raków przewodu pokarmowego, gruczołu krokowego, krtani i innych. Chociaż opisywane rodzaje świądu klasyfikuje się jako świąd paraneoplastyczny, nie jest pewne, czy te zjawiska są identyczne i mają podobny mechanizm powstawania6. Choroby rozrostowe szpiku kostnego są w tej chwili skutecznie leczone przyczynowo, co sprawia, że w stanach terminalnych chorób nowotworowych świąd spotykamy bardzo rzadko.

Oprócz typowego świądu paraneoplastycznego, który występuje na skórze i śluzówkach odległych od miejsca rozrostu guza, u chorych w stanach terminalnych spotyka się świąd spowodowany miejscowym rozrostem guza w skórze. Przykładem są różne postacie chłoniaków skóry, np. ziarniniak grzybiasty i zespół Sézary’ego2. Za powstanie tego rodzaju świądu odpowiedzialne jest uwalnianie z komórek immunologicznych interleukiny 31 (IL-31)7. W przyszłości przeciwciała przeciwko IL-31 będą prawdopodobnie skutecznie zwalczały tę postać świądu.

Wydaje się, że świąd paraneoplastyczny ma podłoże immunologiczne, dlatego niektóre jego postacie leczy się lekami immunosupresyjnymi2,6.

Świąd paraneoplastyczny a pierwotne zmiany na skórze

Literatura z dziedziny dermatologii pełna jest zdjęć chorych ze zmianami skórnymi powodującymi świąd. Ten rodzaj świądu paraneoplastycznego o podłożu autoimmunologicznym jest jednak bardzo niespecyficzny i rzadko udaje się połączyć swoisty objaw dermatologiczny z jednym szczególnym nowotworem. W szczegółowym badaniu skóry 316 pacjentów z nowo rozpoznanymi nowotworami świąd stwierdzono u 13%, a objaw ten był związany w większości z istnieniem chorób rozrostowych szpiku kostnego i o wiele rzadziej z guzami litymi występującymi w przewodzie pokarmowym8. Żaden przypadek świądu nie wiązał się z pierwotnymi zmianami na skórze.

Istotnym, choć mało swoistym czynnikiem sprzyjającym powstaniu świądu w przebiegu chorób nowotworowych jest suchość skóry, a także tzw. świąd starczy i związane z tym zapalenie skóry2. Silne zapalenie skóry, prowadzące nawet do silnego bólu, może być wtórnym efektem drapania się.

Charakterystyka świądu paraneoplastycznego

Świąd paraneoplastyczny ma podłoże autoimmunologiczne i może występować jeszcze przed rozpoznaniem choroby nowotworowej6. W przypadku chorób rozrostowych szpiku kostnego okres ten może wynosić miesiące, rzadziej lata. W przypadku guzów litych czas ten jest krótki i wynosi kilka tygodni do miesięcy. Intensywne poszukiwania nowotworu u chorych z silnym świądem o nieznanej przyczynie są bardzo kosztowne i przynoszą niewiele rezultatów. Warto jednak okresowo wykluczać choroby rozrostowe szpiku kostnego poprzez wykonanie morfologii krwi, badania stężenia hemoglobiny, a w przypadku nasuwających się wątpliwości – za pomocą badania szpiku kości. Badanie szczegółowe podłoża autoimmunologicznego może potwierdzić rozpoznanie, ale ujemny wynik nie jest wykluczający.

Leczenie choroby zasadniczej i doprowadzenie do remisji nowotworu łączy się z zanikiem świądu. Jego wznowa może być zapowiedzią nawrotu nowotworu. Przewlekły świąd doprowadza do sensytyzacji ośrodkowego układu nerwowego, przez co objaw ten w okresie terminalnym choroby nowotworowej może być niezmiernie intensywny. Z drugiej strony znane są także przypadki, gdzie nawrót choroby nowotworowej odbywa się bez wznowienia objawów świądowych.

Inne postacie świądu w przebiegu chorób nowotworowych

Najczęstszą przyczyną świądu w terminalnej fazie chorób nowotworowych nie jest świąd paraneoplastyczny, ale ten w przebiegu żółtaczki mechanicznej2, czyli cholestatyczny. Ta postać także jest niewrażliwa na leki przeciwhistaminowe. Przyczyną są zmiany w metabolizmie wątroby pod wpływem cholestazy i obecność patologicznych metabolitów (m.in. autotaksyny), których podanie zwierzętom doświadczalnym powoduje powstawanie świądu9.

Od wielu lat uważa się, że nagromadzenie się kwasów żółciowych w skórze nie jest głównym mechanizmem powstawania tego rodzaju świądu. Oprócz teorii na temat roli kwasów żółciowych w indukcji świądu powstało kilka jeszcze nieudowodnionych hipotez, które omawiają dziesiątki metabolitów i hormonów. Te hipotezy nie zostały jak dotąd powiązane z konkretnymi lekami10.