W odniesieniu do omawianej populacji chorych powstaje pytanie, czy obserwowane objawy powinno się określać jako lęk, czy strach. Nie ma bowiem wątpliwości, że widmo śmierci jest w tym wypadku realne. Należy również zastanowić się, czy obserwowane objawy można przypisać odczuwanemu lękowi, czy też samej chorobie (guzowi, jego przerzutom np. do ośrodkowego układu nerwowego, a może są to objawy niepożądane stosowanego dotychczas leczenia)⁸. Takie rozróżnienie bywa niekiedy bardzo trudne, co można zobrazować przykładową konceptualizacją pacjenta onkologicznego w stanie terminalnym w ujęciu poznawczym (ryc. 2)⁹.

Rycina 2. Konceptualizacja przykładowego pacjenta z chorobą nowotworową w fazie terminalnej w ujęciu poznawczym (opracowanie własne)

Rozpoznanie

Diagnozę zaburzeń lękowych powinno się stawiać na podstawie obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10. Należy zwrócić uwagę, że kryteria diagnostyczne zawierają zarówno objawy psychiczne, jak i somatyczne lęku. Równie istotne jest kryterium czasowe, ponieważ w tym wypadku mówimy o utrwalonej nieprawidłowej, dezadaptacyjnej reakcji organizmu wobec przekroczenia możliwości kompensacyjnych radzenia sobie^3,4.

Odpowiednie leczenie wynika z trafnie postawionej diagnozy¹⁰, w czym mogą pomóc następujące pytania:

• Jakie jest podłoże objawów somatycznych? Czy na pewno leczenie bólu, duszności, nudności lub wymiotów jest adekwatne?

• Czy współtowarzyszą objawy depresji? Jeżeli tak – może to oznaczać odmienne postępowanie, choć warto zauważyć, że część leków w algorytmach leczenia zaburzeń depresyjnych i lękowych jest wspólna. Lęk, szczególnie wolnopłynący (a zatem względnie stały, o niskim natężeniu, niekoncentrujący się na żadnych bieżących aktywnościach i zdarzeniach), może być objawem zaburzeń depresyjnych.

• Czy lęk nie jest wtórny do objawów psychotycznych, w tym majaczenia? Objawy mogą wówczas wynikać m.in. ze znacznego pogorszenia stanu somatycznego, przerzutów do mózgu, działania leków (np. glikokortykosteroidów) i wymagają innych strategii terapeutycznych niż omówione w artykule.

Leczenie zaburzeń lękowych u pacjentów onkologicznych w fazie terminalnej

Celem terapii lęku u omawianych pacjentów jest przerwanie błędnego koła, które zobrazowano na rycinie 2. Należy zatem ponownie podkreślić znaczenie odpowiedniego zaopatrzenia objawów, które mogą wynikać z choroby podstawowej lub stosowanego leczenia onkologicznego. Połączenie interwencji niefarmakologicznych i psychofarmakoterapii stanowi złoty standard w leczeniu zaburzeń lękowych¹¹.

Metody niefarmakologiczne

Podstawową interwencję stanowi psychoedukacja pacjenta i jego rodziny, a więc przedstawienie im w sposób przystępny informacji dotyczących choroby, możliwości terapeutycznych, ale i bardziej szczegółowo – etiologii lęku oraz tego, jak sobie z nim radzić. Ważne, aby podkreślić, że lęk, niepokój, zamartwianie się to normalne emocje towarzyszące trudnym sytuacjom życiowym – pacjent i jego bliscy mają pełne prawo je odczuwać⁸.

Chory i jego rodzina powinni być zaangażowani w proces ustalania postępowania, co samo w sobie stanowi interwencję terapeutyczną, ponieważ może wzmacniać autonomię i poczucie sprawczości pacjenta.

Obcowanie z niewypalonym personelem medycznym można uznać za najważniejszą interwencję niefarmakologiczną, toteż autorzy podkreślają rolę wzmacniania zasobów lekarzy, psychologów i pielęgniarek zajmujących się opieką paliatywną. Członkowie zespołu terapeutycznego powinni stosować profilaktykę wypalenia, a także być wyczuleni na jego objawy u siebie i swoich współpracowników. W realizacji tak postawionego zadania mogą pomóc chociażby grupy balintowskie¹².

Przy opanowywaniu napadów paniki podkreśla się znaczenie towarzyszenia choremu oraz nauki technik wyobrażeniowych, relaksacyjnych i kontrolowanego oddychania przeponowego, które pomagają poradzić sobie z napadami paniki i zapobiegać ich występowaniu¹³.

Interwencje psychoterapeutyczne są najbardziej wyspecjalizowanym rodzajem metod niefarmakologicznych. Stosowane strategie powinny być dopasowane do warunków opieki paliatywnej, a zatem cechować się elastycznością dotyczącą czasu i miejsca stosowania interwencji z uwagi na złe rokowania pacjentów. Metody te można podzielić ze względu na aspekt funkcjonowania pacjenta, na którym się koncentrują:

• aspekt psychologiczny: technika poznawczo-behawioralna (CBT – cognitive-behavioral therapy), m.in. aktywizacja i skalowanie, a także metody CBT tzw. trzeciej fali, tj. terapia oparta na uważności (MBCT – mindfulness-based cognitive therapy) oraz terapia akceptacji i zaangażowania (ACT – acceptance and commitment therapy), dla których wspólnym mianownikiem jest umacnianie bycia w chwili obecnej, zaprzestanie unikania przykrych doznań i nauka współczucia wobec samego siebie (self-compassion)

• aspekt duchowy: interwencje oparte na znaczeniu (otwarta rozmowa o śmierci, przeformułowywanie celów życiowych, akceptacja straconych szans i życia w niepewności) oraz terapia oparta na godności (refleksja nad ważnymi dla pacjenta sprawami i wspomnieniami)¹⁴.

Opublikowany w 2018 r. przegląd systematyczny wskazuje na skuteczność wymienionych interwencji psychoterapeutycznych w zaburzeniach lękowych u pacjentów objętych opieką paliatywną, a także wpływ na poprawę ich dobrostanu¹⁴.