dr hab. n. med. Karolina Dżaman, prof. CMKP

lek. Rafał Jowik

Pierwsze i właściwie jedyne wytyczne dotyczące postępowania w guzach ślinianek zostały przygotowane dla polskich lekarzy w 2005 r. przez Polskie Towarzystwo Otolaryngologów, Chirurgów Głowy i Szyi (PTOCHGiSz) we współpracy z Polskim Towarzystwem Radioterapii Onkologicznej. Znajdują się one w zbiorczym opracowaniu dotyczącym zaleceń postępowania w guzach rejonu głowy oraz szyi i są dostępne dla każdego czytelnika na stronie PTOCHGiSz. Od tego czasu upłynęło piętnaście lat, zmieniła się zatem aktualna wiedza na temat możliwości leczenia i diagnostyki guzów ślinianek, a przede wszystkim zmodyfikowany został system opieki onkologicznej w Polsce. W dniu 1 stycznia 2015 r. wprowadzono tzw. zieloną kartę, czyli kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DILO), a wraz z nią pakiet onkologiczny. Ponadto od 2016 r. w Polsce prowadzony jest ogólnopolski Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi finansowany ze środków unijnych, który ma potrwać do 2023 r. Zmiany te służą zwiększeniu dostępności oraz skróceniu czasu diagnostyki i terapii chorych z podejrzeniem choroby nowotworowej lub jej rozpoznaniem.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) wysuwający podejrzenie choroby onkologicznej ma więc możliwość wystawienia karty DILO lub też skierowania pacjenta na badania przesiewowe. Jest to szybka i wygodna ścieżka diagnostyki chorych, szczególnie gdy objawy nowotworu nie są ewidentne lub jeszcze ich nie ma, ale u chorego występują czynniki ryzyka schorzeń onkologicznych. W przypadku guzów ślinianek należą do nich: wiek (najczęściej 50-60 r.ż.), płeć (zmiany łagodne częściej występują u kobiet, natomiast złośliwe u mężczyzn), promieniowanie jonizujące¹, narażenie na związki chemiczne, pył drzewny i krzemowy, zakażenia wirusowe (EBV, HSV, dyskusyjny wpływ HPV)², nadużywanie alkoholu, palenie papierosów i rzadziej wymieniane czynniki genetyczne. Innymi sprzyjającymi kancerogenezie w obrębie gruczołów ślinowych elementami są: przebyte napromieniania rejonu głowy i szyi (z powodu innych nowotworów), leczenie jodem radioaktywnym z powodu chorób tarczycy, a także częste wykonywanie zdjęć rentgenowskich zębów³. Wykazano także, że istnieje zwiększone ryzyko zachorowań na nowotwory ślinianek związane z rodzajem wykonywanego zawodu, stwierdzane u osób zatrudnionych w przemyśle gumowym i samochodowym, eksponowanych na nikiel, chrom, pył cementowy i azbestowy oraz pracowników salonów fryzjerskich. Dyskusyjny pozostaje związek między rozwojem złośliwych nowotworów gruczołów ślinowych a paleniem tytoniu i nadużywaniem alkoholu^4,5.

Częstość występowania nowotworów złośliwych ślinianek w Polsce szacuje się na <2/100 000 osób. Największa zapadalność przypada na 5-6 dekadę życia. Guzy ślinianek u dzieci należą do rzadkości. Są to najczęściej guzy łagodne i głównie dotyczą ślinianek przyusznych.

Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi

Ważną ścieżką diagnostyczną dla lekarzy POZ, z istnienia której nie wszyscy zdają sobie sprawę, jest ogólnopolski Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi finansowany ze środków unijnych, od kilku lat realizowany w Polsce. W programie bierze udział 10 ośrodków (szpitali, centrów onkologii, uniwersytetów) na terenie całej Polski, które podpisały umowy z przychodniami lub gabinetami POZ. Dzięki temu stworzono rozległą sieć szpitali, przychodni specjalistycznych i gabinetów POZ, do których bezpośrednio może zgłaszać się pacjent z grupy ryzyka. Pełna lista ośrodków realizujących program znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia (www.pacjent.gov.pl/programy-profilaktyczne/nowotwory-glowy-i-szyi).

Do programu kwalifikowani są pacjenci w wieku 40-65 lat mający minimum jeden z poniższych czynników ryzyka:

• wieloletni nikotynizm
• nadużywanie alkoholu
• zwiększone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (np. wielu partnerów seksualnych)
• trwający ponad 3 tygodnie jeden z 6 objawów niezwiązanych z infekcją górnych dróg oddechowych, takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie i/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie przełykania i/lub problemy z połykaniem.

Pacjent zgłaszający się do programu nie wymaga skierowania do lekarza, wystarczy, że skontaktuje się z wybraną przychodnią POZ lub przychodnią specjalistyczną, która znajduje się na liście, zapisze na wizytę lekarską i wypełni ankietę dotyczącą czynników ryzyka. Na etapie przychodni specjalistycznej każda osoba przechodzi pełne badanie laryngologiczne, nasofiberoskopię z dokładną oceną górnych dróg oddechowych z użyciem giętkiego fiberoskopu. W razie potrzeby laryngolog kieruje pacjenta na diagnostykę szpitalną, w ramach której można wykonać badanie USG szyi i ślinianek z ewentualną biopsją aspiracyjną cienkoigłową (BAC) guza, pobranie w znieczuleniu miejscowym wycinków ze zmiany patologicznej do badania histopatologicznego i oceny w kierunku infekcji HPV (ocena obecności antygenu p16 wirusa brodawczaka ludzkiego w pobranych tkankach guza). Ta bardzo przydatna i szybka ścieżka wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi zapewnia pacjentowi i lekarzowi POZ szeroki wachlarz badań pogłębiających diagnostykę, opłacanych ze środków unijnych.

Warto jednak wspomnieć o problemach, których nie udało się ustrzec w ramach Programu Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi. Pierwszym z nich jest zakres wieku pacjenta, który może zostać objęty programem. Jak wspomniano wcześniej, guzy ślinianek najczęściej dotyczą osób w wieku 50-60 lat, czyli grupy kwalifikującej się do programu. Niemniej w praktyce lekarskiej dość często zdarzają się chorzy z podejrzeniem nowotworu rejonu głowy i szyi czy też czynnikami ryzyka takich zmian onkologicznych po 65 r.ż. lub rzadziej – nie osiągnęli jeszcze 40 r.ż. Takie osoby, ze względów formalnych, nie mogą być objęte ww. programem, ponieważ ich badania nie zostaną sfinansowane z przyznanych przez Unię Europejską środków.

Drugim napotykanym problemem jest wykluczenie z programu chorych, którzy uprzednio byli leczeni na inny nowotwór w zakresie głowy i szyi, a jak wspomniano wcześniej, jednym z czynników ryzyka nowotworów ślinianek są przebyte napromieniania rejonu głowy i szyi z powodu innych nowotworów.

Kolejną przeszkodą diagnostyczną jest nieuwzględnienie w programie konieczności wykonania u chorych diagnostyki w znieczuleniu ogólnym, np. pobrania wycinków z mniej dostępnych lub głębiej położonych zmian patologicznych (np. guza krtani) czy też u chorego niewspółpracującego. Podobnie diagnostyka obrazowa, taka jak tomografia komputerowa (TK) czy też rezonans magnetyczny (MR), nie jest finansowana z programu. W takiej sytuacji lekarz widzący potrzebę wyjścia poza gwarantowany programem obszar narzędzi diagnostycznych musi wprowadzić chorego na ścieżkę NFZ. Mimo to czas całej diagnostyki i leczenia jest dla pacjentów znacznie krótszy niż standardowo, ponieważ skraca się oczekiwanie na wizytę u specjalisty i na niezbędne badania.

Niewątpliwą korzyścią programu jest także współpraca ośrodków w ramach stworzonej sieci, która umożliwia szybkie skierowanie już zdiagnozowanego chorego na dalsze leczenie onkologiczne. Według naszych obserwacji poczynionych na Oddziale Laryngologii i w Poradni Laryngologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego, który przystąpił do programu wraz z Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej NU-MED, jest to bardzo przydatna ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna dla pacjenta, ale także lekarza POZ, skracająca niekiedy o kilka miesięcy czas od rozpoznania do zakończenia leczenia pacjentów onkologicznych⁶.

Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego

Jeśli lekarz POZ podejrzewa u swojego pacjenta chorobę onkologiczną, zamiast wysłać go na badania przesiewowe, może mu wystawić „zieloną kartę” i wprowadzić go na ścieżkę szybkiej diagnostyki i leczenia onkologicznego. W leczeniu w ramach pakietu onkologicznego nie obowiązują limity Narodowego Funduszu Zdrowia. W związku z tym NFZ nie nakłada na szpitale ograniczeń i płaci im za wszystkie procedury dotyczące leczenia onkologicznego.

„Zieloną kartę” DILO może założyć zarówno lekarz POZ, jak i lekarz z poradni specjalistycznej. Do wystawiania karty nie mają natomiast prawa gabinety prywatne, które nie podpisały kontraktu z NFZ. Karta służy do monitorowania przebiegu choroby i działa jak priorytetowe skierowanie, a jej wzór, od czasu wprowadzenia w 2015 r., ulegał modyfikacjom. Od lipca 2017 r. obowiązuje uproszczona wersja karty DILO, obejmująca 2 strony. Poprzednia jej wersja miała 8 stron i wymagała od lekarza uzupełnienia informacji dotyczących objawów, badań diagnostycznych wykonanych u chorego i ich wyników.

Dzięki wyznaczeniu maksymalnych terminów realizacji kolejnych etapów leczenia karta DILO umożliwia przyśpieszenie całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Poszczególne etapy powinny wynosić odpowiednio:

• czas od pierwszej wizyty do ustalenia rozpoznania nie powinien być dłuższy niż 7 tygodni
• czas od zapisania się na wizytę do odbycia tej wizyty albo wykonania badania nie powinien przekroczyć 1 tygodnia
• w terminie 2 tygodni od zgłoszenia się pacjenta do placówki zbiera się interdyscyplinarny zespół specjalistów różnych dziedzin (konsylium onkologiczne), który opracowuje plan leczenia i wyznacza koordynatora, czuwającego przez cały przebieg leczenia nad stanem zdrowia pacjenta. Zadania koordynatora to również pilnowanie terminów kolejnych badań i wizyt, nadzór nad kwestiami administracyjnymi, a także informacyjne wsparcie pacjenta.