dr hab. n. med. Monika Rucińska

Opioidowe leki przeciwbólowe są najsilniejszymi, a zarazem najskuteczniejszymi analgetykami stosowanymi w leczeniu bólu o średnim i dużym nasileniu. Większość pacjentów z nowotworami – ok. 50% chorych w czasie aktywnego leczenia i >80% w terminalnej fazie choroby – odczuwa dolegliwości bólowe i wymaga odpowiedniej terapii. Leczenie bólu powinno być i obecnie stało się już nieodłącznym elementem postępowania onkologicznego oraz opieki paliatywnej. Szacuje się, że blisko 75% pacjentów z nowotworem odczuwa wystarczająco silny ból, aby zasadne było podawanie leków opioidowych.

World Health Organization (WHO) opracowała i w 1986 r. po raz pierwszy opublikowała schemat leczenia bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej (Cancer pain relief), powszechnie znany jako drabina analgetyczna. Podstawową zasadą leczenia bólu zgodnie z tym schematem jest stosowanie leków przeciwbólowych o różnym potencjale analgetycznym w zależności od nasilenia bólu. W przypadku dolegliwości o małym lub umiarkowanym nasileniu polecane są nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], metamizol), przy umiarkowanym i średnim nasileniu – tzw. słabe opiody (tramadol, kodeina), a średnim oraz dużym – tzw. silne opioidy (morfina, oksykodon, fentanyl, metadon, buprenorfina). Zazwyczaj istnieje konieczność dołączenia tzw. koanalgetyków (leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe). Jest to wyjątkowo prosty schemat pozwalający skutecznie uśmierzyć ból u zdecydowanej większości chorych na nowotwory.

Tolerancja na lek a uzależnienie i pseudouzależnienie

Przewlekłe zażywanie preparatów przeciwbólowych, w tym opioidów, może prowadzić do rozwoju tolerancji na lek, czyli konieczności stosowania coraz większych jego dawek do uzyskania podobnego efektu przeciwbólowego. Zazwyczaj jednak jest to pozorna tolerancja, ponieważ związana jest z progresją choroby i nasileniem bólu spowodowanego chorobą bądź leczeniem lub zmianami farmakokinetyki i/lub farmakodynamiki opioidów.

Czymś innym jest natomiast uzależnienie, które może mieć charakter fizyczny i być związane z potencjalnym zagrożeniem wystąpienia zespołu abstynencyjnego po odstawieniu leku, oraz psychiczny, co wiąże się z zachowaniami przymusowego poszukiwania i chęci zażycia substancji dla zaspokojenia potrzeb psychicznych, a nie w celu uśmierzenia bólu. Uzależnienie od leków jest nabytym stanem zaburzenia zdrowia – chorobą neurobiologiczną o nie do końca poznanym mechanizmie, spowodowaną powtarzającą się ekspozycją na farmaceutyk o właściwościach uzależniających. Stan ten charakteryzuje się okresowym lub stałym przymusem zażywania określonej substancji, co wpływa na zmianę zachowania. Osoba uzależniona odczuwa silną potrzebę, wręcz przymus, zażycia leku i traci kontrolę nad jego stosowaniem, dążąc do przyjęcia coraz większej dawki. Powtarzające się zażywanie farmaceutyków uzależniających prowadzi do neuroadaptacji, która ujawnia się pod postacią objawów charakterystycznych dla danej substancji. Proces uzależnienia jest związany z wieloma czynnikami, w tym uwarunkowaniami genetycznymi, psychospołecznymi i środowiskowymi. Choroba ta prowadzi do poważnych, często trudnych do przewidzenia konsekwencji fizycznych, psychicznych i społecznych. Zaprzestanie przyjmowania leku wywołuje zaburzenia fizyczne i psychiczne, zwane objawami abstynencyjnymi.

Mechanizmem uzależnienia od różnych rodzajów substancji jest aktywowanie w mózgu tzw. układu nagrody, co powoduje uczucie przyjemności lub euforii. Drogi neuronalne tworzące układ kara–nagroda odgrywają kluczową rolę w kompulsywnym zażywaniu leków. Są one umiejscowione w obrębie dopaminowych układów limbicznych kory środkowej, znajdujących się w brzusznej części nakrywki śródmózgowia i biegnących w kierunku jądra półleżącego, jądra migdałowatego i kory przedczołowej. Podłożem neuronalnym tzw. zjawiska wzmocnienia pozytywnego wywoływanego opioidami jest pobudzenie neuronów dopaminergicznych i wzrost wydzielania dopaminy, co prowadzi do euforii. Opioidy pobudzają uwalnianie tego związku bezpośrednio przez zmniejszenie hamowania GABA-ergicznego w brzusznej części pokrywy oraz pośrednio dzięki połączeniu z receptorami opioidowymi w jądrze półleżącym.

Leki opioidowe należą do substancji o stosunkowo dużym potencjale uzależniającym. Istotnym czynnikiem sprzyjającym ewentualnemu uzależnieniu jest intencja ich zażywania. Jeżeli ktoś sięga po opioidy nie ze wskazań medycznych, ale w przypadku problemów psychologicznych lub w celu hedonistycznym, rozrywkowym, to pojawia się znaczne ryzyko uzależnienia. Natomiast nawet przy przewlekłym używaniu podobnych dawek tych leków w celu leczenia bólu, gdy dawkowaniem kieruje lekarz, a nie sam zainteresowany, nie dochodzi do faktycznego uzależnienia. Mogą pojawiać się działania niepożądane, a nawet objawy somatyczne uzależnienia, takie jak konieczność zwiększania dawek i objawy abstynencyjne, jednak chorzy nie przejawiają typowego dla pozostałych uzależnionych kompulsywnego poszukiwania opioidów – jest to tzw. uzależnienie jatrogenne. Natomiast zachowania spowodowane zbyt niskimi dawkami analgetyków opioidowych lub zbyt rzadkim ich podawaniem noszą nazwę pseudouzależnienia, ponieważ nie wynikają z chęci przyjmowania nadmiernej ilości leku, a jedynie dawki odpowiednio dostosowanej do nasilenia bólu.

Uzależnienie od opioidów, jak każde inne w przypadku tego typu substancji, cechuje rozregulowanie układów odpowiedzialnych w mózgu za procesy motywacyjne i mechanizmy nagrody. Powstaje przyzwyczajenie, rozwija się nawyk zażywania, a później nadużywania, wreszcie pożądanie oraz mechanizmy poszukiwania substancji, aż do nieopanowanego pragnienia jej zażycia i niepokoju związanego z jej brakiem. Towarzyszy temu nasilenie poziomu stresu oraz zaburzenie funkcji kognitywnych. Stopniowo rozwija się tolerancja na działanie opioidu. Może dochodzić do pojawiania się nasilonych działań niepożądanych.

Szybciej uzależniają opioidy silniej euforyzujące, np. heroina, niż mniej euforyzujące, typu buprenorfina. Im krótszy jest czas działania opioidu, tym większe zachodzi ryzyko uzależnienia – wyższym potencjałem uzależniającym cechuje się m.in. heroina, mniejszym zaś np. metadon. Dlatego w leczeniu bólu przewlekłego zaleca się stosowanie preparatów o długim działaniu w formie kontrolowanego uwalniania. Znaczenie ma również droga podawania. Opioidy podawane dożylnie uzależniają szybciej niż przyjmowane doustnie czy przezskórnie. Na uzależnienie od opioidów stosowanych w leczeniu silnego bólu bardziej narażone są osoby wcześniej nadużywające alkoholu, przyjmujące w celach narkotycznych substancje psychoaktywne i stosujące przewlekle środki nasenne. Czynnikiem zwiększającym ryzyko uzależnienia psychicznego osoby zażywającej analgetyki opioidowe jest też niezrozumienie istoty terapii przewlekłego bólu i brak współpracy z lekarzem oraz innym personelem medycznym.

Częściej uzależnieniu od opioidów ulegają mężczyźni niż kobiety, a także osoby młodsze niż starsze. Przebyta lub aktualna choroba psychiczna (w tym depresja, zaburzenia lękowe) jest także jednym z czynników podwyższających ryzyko.

Działania niepożądane opioidów

Opioidy, podobnie jak wszystkie inne leki, wywołują oczywiście wiele działań niepożądanych, które nie powinny być jednak mylone z objawami ewentualnego uzależnienia. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi opioidów są: zaparcia, nudności i wymioty, senność. Do rzadszych lub sporadycznych natomiast zaliczają się: koszmary senne, halucynacje, splątanie, dezorientacja, świąd skóry, hiperalgezja, nadmierna potliwość, suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaburzenia równowagi, supresja hormonalna, immunosupresja, depresja oddechowa. Nudności i wymioty zazwyczaj ustępują po 7-10 dniach, senność już po 2-3. Natomiast nie rozwija się tolerancja na zaparcia – zazwyczaj towarzyszą one stosowaniu opioidów. W znacznej większości przypadków działania niepożądane pozostają na poziomie akceptowalnym przez pacjenta. Mniej więcej 10-20% leczonych nimi uznaje działania niepożądane za znacznie uciążliwe, co prawdopodobnie jest związane z brakiem stosowania skutecznych farmakologicznych środków przeciwdziałających działaniom niepożądanym. Może też się wiązać z uprzedzeniami oraz z brakiem dostatecznej informacji i wsparcia.

Uzależnienie od opioidów może mieć charakter zarówno psychiczny, jak i fizyczny. Objawami uzależnienia psychicznego są:

• pobieranie substancji w większych ilościach i dłużej, niż było to konieczne i zamierzone
• nieskuteczne próby ograniczania lub zaprzestana pobierania substancji
• silny głód opioidu
• silna potrzeba, wręcz przymus zażycia leku
• trudności w kontrolowaniu ilości przyjmowanej substancji
• tolerancja – konieczność przyjmowania coraz większych dawek w celu uzyskania tego samego efektu
• zaniedbywanie obowiązków społecznych i zawodowych oraz relacji ze względu na przyjmowanie leku
• poświęcanie coraz większej ilości czasu i energii na pozyskiwanie substancji
• starania, by jak najdłużej być pod wpływem substancji
• kontynuowanie zażywania substancji mimo świadomości sytuacji uzależnienia oraz powodowanych przez nie szkód fizycznych, psychicznych i społecznych.

Objawem uzależnienia fizycznego jest tzw. zespół abstynencyjny, który pojawia się u chorego po odstawieniu opioidów. Symptomami obiektywnymi uzależnienia fizycznego są:

• rozszerzenie źrenic
• tachykardia
• wzrost ciśnienia tętniczego
• wzrost temperatury ciała
• nadmierna potliwość
• zaczerwienienie skóry
• gęsia skórka
• nadmierna produkcja łez
• wysięk z nosa
• kichanie
• ziewanie
• biegunka
• wymioty
• zaburzenia snu.

Do objawów subiektywnego uzależnienia fizycznego należą:

• głód leku
• niepokój
• drażliwość
• napady złości
• osłabienie
• apatia
• nudności
• bóle brzucha
• bóle stawów, mięśni i kości.