Krzysztof Kowalik

lek. Katarzyna Hetman

prof. dr hab. n. med. Andrzej Modrzejewski

Według doniesień literatury światowej neurologiczne zespoły paranowotworowe dotyczą 0,01% pacjentów z chorobą nowotworową¹. Do tej grupy schorzeń należy limbiczne zapalenie mózgu, które może wystąpić u chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca (DRP), rakiem jądra, rakiem piersi, ziarnicą złośliwą, grasiczakiem oraz niedojrzałymi pierwotniakami². Zespół ten jest związany z przeciwciałami przeciwko guzowi oraz układowi nerwowemu, w nowotworze jądra zaś często z przeciwciałami anty-Ma2^1,3, które występują w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) lub surowicy krwi i są wysoce specyficzne dla tej choroby⁴.

Paranowotworowe LE wg doniesień piśmiennictwa światowego jest u większości pacjentów rozpoznawane przed manifestacją pierwotnej choroby nowotworowej i dotyczy blisko 80% chorych^1,5.

Objawy i przebieg kliniczny limbicznego zapalenia mózgu

Paranowotworowe LE może objawiać się zaburzeniami widzenia, zespołem amnestycznym, zaburzeniami pamięci świeżej i objawami psychotycznymi. U niemal 50% pacjentów mogą też wystąpić złożone lub uogólnione napady padaczkowe. Obserwowane są ponadto: zawroty głowy, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, ataksja i omdlenia^2,4,6. U osób <18 r.ż. silniej manifestują się objawy neurologiczne, takie jak napady padaczkowe czy dyskineza⁷, u starszych natomiast – zaburzenia pamięci i koncentracji⁸.

Limbiczne zapalenie mózgu może obejmować takie struktury mózgowia jak międzymózgowie, pień mózgu, ciało migdałowate, podwzgórze oraz hipokamp^2,4. Choroba ma zwykle progresywny przebieg. Początek jest ostry lub podostry, a czas trwania rzadko przekracza 2 lata. Pomimo że jest ona uważana za klasyczny zespół paranowotworowy, to u pacjentów z nowotworem jądra, którzy najczęściej mają w PMR lub surowicy krwi obecne przeciwciała anty-Ma2, przebieg kliniczny choroby różni się od klasycznego LE. Zgodnie z danymi z literatury światowej jedynie 30% chorych z limbicznym zapaleniem mózgu z anty-Ma2 wykazuje klasyczny przebieg tego zespołu paranowotworowego⁴. Natomiast u pozostałych obserwuje się nadmierną senność lub niedowidzenie. Są to objawy związane z zajęciem międzymózgowia lub górnej części pnia mózgu. U niektórych pacjentów mogą również rozwinąć się: ciężka hipokineza, niedoczynność przysadki i hipogonadyzm^3,6,9.

Limbiczne zapalenie mózgu z obecnością anty-Ma2 jest prawie zawsze związane z guzami zarodkowymi jąder u mężczyzn w wieku <50 lat⁴.

Diagnostyka

Rozpoznanie paranowotworowego LE często sprawia wiele trudności, ponieważ objawy zwykle poprzedzają rozpoznanie nowotworu złośliwego jądra, a ponadto może mieć ono zmienny i indywidualny przebieg^3,6,9. Podstawą diagnostyki jest badanie PMR, rezonans magnetyczny (MR) oraz elektroencefalografia (EEG).

U chorych z limbicznym zapaleniem mózgu ze współistniejącym rakiem jądra najczęściej stwierdza się przeciwciała anty-Ma2 w PMR, niemniej mogą również u nich występować prążki oligoklonalne, które są niespecyficzne dla tej jednostki chorobowej. Występują one w wielu chorobach neurologicznych, a najczęściej (>90%) u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM – sclerosis multiplex). W płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych z LE obserwuje się ponadto łagodną pleocytozę, nieznacznie podwyższone stężenie białka oraz podwyższone stężenie immunoglobuliny G (IgG). W diagnostyce różnicowej należy oznaczyć również przeciwciała anty-Hu, a także stężenie antybiałka pośredniczącego w odpowiedzi na kolapsynę⁵ (CRMP5 – collapsin response-mediator protein 5) oraz przeciw cytoplazmie komórek Purkiniego 2 (PCA-2), anty-Ma1 i amfifizynie. Przeciwciałami najczęściej stwierdzonymi w PMR u chorych z zarodkowym rakiem jądra z LE są jednak przeciwciała anty-Ma2¹.

Wynik MR jest nieprawidłowy u 30% pacjentów. U 65-80% chorych z LE uwidaczniają się hiperintensywne ogniska zlokalizowane w przyśrodkowych okolicach płata skroniowego². W EEG pacjentów z napadami padaczkowymi stwierdza się nieprawidłowości w postaci niespecyficznych fal wolnych, które występują aż u 90% z nich^10,11, choć w okresach międzynapadowych wynik badania może być prawidłowy⁶.

Często wykonywanym badaniem w procesie diagnostycznym jest też pozytonowa tomografia emisyjna (PET – positron emission tomography), która ma na celu wyszukanie pierwotnego ogniska procesu nowotworowego – wynik tego badania jednak w większości przypadków jest prawidłowy.

U pacjentów z obecnością przeciwciał anty-Ma2 w PMR, bez wcześniej rozpoznanego nowotworu jądra należy wykonać ultrasonografię (USG) jąder w celu poszukiwania nowotworu.

Kryteria pozwalające na rozpoznanie LE przedstawiono w tabeli 1¹².

Tabela 1. Kryteria rozpoznania limbicznego zapalenia mózgu (LE)¹²