Różnorodne zaburzenia pasażu jelitowego dotyczą niemal wszystkich pacjentów leczonych opioidami. Włączając dowolny lek z tej grupy, należy poinformować chorego o potencjalnych powikłaniach ze strony przewodu pokarmowego (a także innych układów) oraz zalecić pierwotną profilaktykę zarówno niefarmakologiczną, jak i farmakologiczną. W leczeniu warto wybierać opioidy o mniejszym potencjale wywoływania zaparcia, a gdy już wystąpi, włączyć odpowiednie leki przeczyszczające, rozważyć zmniejszenie dawki analgetyku, rotację opioidu lub dodanie antagonisty receptora opioidowego.

Podstawowe definicje dotyczące problematyki poruszanej w artykule

• Opioidy to szeroka grupa substancji wiążących się z receptorami μ (mi), δ (delta) oraz κ (kappa). Można je podzielić zarówno na naturalne (np. morfina, kodeina) i syntetyczne (np. oksykodon, metadon), jak i na endogenne (np. endorfiny) i egzogenne (leki opioidowe). W praktyce klinicznej wykorzystywane jest głównie ich działanie przeciwbólowe. W państwach zachodnich opioidy stanowią podstawę leczenia bólu, zwłaszcza silnego, coraz częściej też są stosowane w terapii bólu niezwiązanego z rakiem¹.
• Za pacjenta onkologicznego uznajemy osobę zarówno z rozpoznanym nowotworem złośliwym w trakcie leczenia przyczynowego dowolną metodą i do kilku miesięcy po zakończonej terapii, o ile chorobę uznano za wyleczoną i ustąpiły działania niepożądane terapii onkologicznej, jak i z aktywnym nowotworem złośliwym w trakcie leczenia objawowego.
• Zaburzenia pasażu jelitowego, a szerzej: dysfunkcja jelit wywołana opioidami (OIBD – opioid-induced bowel dysfunction) to działania niepożądane związane z szeroko pojętym przewodem pokarmowym, które obejmują nie tylko zaparcia, lecz także nudności, wymioty, suchość w ustach, refluks żołądkowo-przełykowy, skurcze brzucha, kolki i wzdęcia². Trwa dyskusja, czy OIC i OIBD można klinicznie rozróżnić. Według autora niniejszego artykułu optymalna polska nazwa tego zjawiska powinna brzmieć: „poopioidowe zaburzenia przewodu pokarmowego”.
• Zaparcie ma zazwyczaj wieloczynnikowe podłoże i może się na nie składać wiele występujących jednocześnie przyczyn. Przed podjęciem aktywnego przeciwdziałania zaparciom należy ocenić, czy zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego są dla chorego zjawiskiem całkiem nowym, występującym okresowo w przeszłości, czy też problemem przewlekłym. Pozwala to realnie ocenić szanse, czy w danym przypadku można liczyć na całkowite wyeliminowanie zaburzenia, czy też tylko na jego złagodzenie.
• Zaparcie stolca (constipation) – zmniejszona częstość wypróżnień lub zgłaszane przez chorego objawy, takie jak trudność w oddawaniu stolca, oddawanie zbyt twardego stolca, oddawania stolca z wysiłkiem, zbyt skąpe stolce, poczucie niepełnego wypróżnienia⁴. Tego typu zaparcie można rozpoznać na podstawie parametru obiektywnego – <3 wypróżnień na tydzień, oraz subiektywnego – oceny natężenia objawów związanych z wypróżnieniem wg pacjenta⁵. Wyróżnia się m.in.:
  • Nawykowe – problem znany od stuleci, a wystąpienie dodatkowych czynników może pogłębić zaburzenie. Najczęściej dotyczą osób w zaawansowanym wieku. Prawdopodobnie najistotniejszą rolę w procesie powstawania i nasilania się tego typu zaparć odgrywają przyczyny behawioralne, związane przede wszystkim z unieruchomieniem i zniedołężnieniem pacjenta, a także zmniejszonym przyjmowaniem płynów oraz pokarmów³.
  • Wywołane opioidami – zaburzenie funkcji jelit w ciągu 7 dni od chwili rozpoczęcia terapii opioidami. Charakteryzuje się którymkolwiek z następujących objawów: zmniejszona częstość wypróżnień, rozwój lub pogorszenie parcia na wypróżnienia, uczucie niepełnego wypróżnienia lub twardsza konsystencja stolca⁶.
• Zespół jelita narkotycznego (NBS – narcotic bowel syndrome) to stosunkowo rzadkie powikłanie, które charakteryzuje się paradoksalnym wzrostem bólu brzucha związanego z ciągłymi lub rosnącymi dawkami opioidów.

Mechanizm dysfunkcji jelit wywołanej opioidami

Motoryka przewodu pokarmowego jest regulowana przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN), jelitowy układ nerwowy (ENS – enteric nervous system), mikrobiotę jelitową oraz hormony. ENS koordynuje funkcje jelitowe, takie jak motoryka i dyfuzja płynów. Włókna doprowadzające ENS, unerwiające błonę śluzową jelit pochodzą głównie z pierwotnych wewnętrznych neuronów doprowadzających, które tworzą synapsy z komórkami nabłonka jelitowego i komórkami enteroendokrynnymi. W patogenezie wielu chorób coraz większą rolę przypisuje się też osi mózg–jelita–mikrobiota. Wymiana informacji na tej linii zachodzi poprzez autonomiczny układ nerwowy, nerw błędny, oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, układ immunologiczny oraz substancje produkowane przez mikroorganizmy w przewodzie pokarmowym (np. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, rozgałęzione aminokwasy i peptydoglikan), które mogą pełnić funkcję neuroprzekaźników. Co ciekawe, zależna od mikrobiomu produkcja endokannabinoidów w jelitach stymuluje aktywność niektórych neuronów czuciowych i tym samym podnosi stężenie dopaminy w brzusznej części prążkowia podczas aktywności fizycznej. Stąd już blisko do powiązania tzw. mózgu jelitowego z zaburzeniami perystaltyki. Stresory fizjologiczne i psychologiczne zwiększają napięcie współczulne i zmniejszają napięcie przywspółczulne, regulując w ten sposób działanie ENS, a włókna nerwowe tego systemu unerwiają trzewne mięśnie gładkie, a także komórki nabłonka błony śluzowej, wpływając w ten sposób na perystaltykę oraz wydzielanie jelit, przepuszczalność błony śluzowej, funkcje komórek odpornościowych, reakcje zapalne i mikroflorę. Ten system powiązań wskazuje na bardziej, niż do tej pory sądzono, złożony mechanizm zaburzeń jelitowych⁷.