Zakażenia grzybicze
Każda osoba leczona z powodu ostrych białaczek znajduje się w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia inwazyjnego zakażenia grzybiczego (IFD – invasive fungal disease). Dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju zakażenia grzybiczego w tej grupie są: długotrwała neutropenia, steroidoterapia w dawce co najmniej 0,3 mg/kg/24 godz. przez co najmniej 3 tygodni lub terapia immunosupresyjna prowadzona w ciągu ostatnich 3 miesięcy8. Zgodnie z wytycznymi ECIL wszystkim chorym z AML zaleca się profilaktykę przeciwgrzybiczą – aktualnie lekiem pierwszego rzutu jest posakonazol9. W przypadku dzieci z ALL rutynową profilaktykę przeciwgrzybiczą zaleca się tym, które nie doświadczyły remisji podczas terapii indukcyjnej oraz są w wieku >12 lat10. Z kolei dorosłym nie zaleca się stosowania profilaktycznie azoli aktywnych wobec grzybów pleśniowych z uwagi na niebezpieczne interakcje z alkaloidami barwinka wykorzystywanymi w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej. Alternatywna profilaktyka przeciw grzybom pleśniowym (liposomalna postać amfoterycyny B lub echinokandyny) może być rozważona w grupie pacjentów z ALL szczególnie narażonych na IFD, tj. będących w trakcie CTH indukcyjnej lub z przedłużającą się neutropenią, choć nie udowodniono korzyści wynikających z takiego postępowania11.
Zaleca się ponadto wszystkim pacjentom w immunosupresji profilaktykę wystąpienia zakażenia grzybem Pneumocystis jiroveci poprzez zastosowanie kotrimoksazolu w dawce 30 mg/kg masy ciała 3 razy w tygodniu.
W przypadku utrzymywania się lub nawracania gorączki neutropenicznej pomimo stosowania 96-godzinnej antybiotykoterapii o szerokim spektrum aktywności konieczne jest wdrożenie empirycznej terapii przeciwgrzybiczej. Jednocześnie pożądane jest poszerzenie diagnostyki w kierunku potencjalnej IFD z wykorzystaniem badań obrazowych, zwłaszcza tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej oraz biologicznych markerów zakażenia grzybiczego (galaktomannan, reakcja łańcuchowa polimerazy [PCR – polymerase chain reaction] materiału genetycznego grzyba). Możliwe strategie leczenia przeciwgrzybiczego w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia IFD przedstawia tabela 21,12.
Tabela 2. Strategie diagnostyczno-terapeutyczne w inwazyjnej chorobie grzybiczej
Podsumowanie
Zaprezentowane w niniejszym artykule międzynarodowe wytyczne European Conference on Infections in Leukemia (ECIL) dotyczące profilaktyki i leczenia zakażeń u dzieci oraz dorosłych z ostrymi białaczkami stanowią przydatne narzędzie w codziennej praktyce klinicznej. Przedstawione zasady postępowania w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia bakteryjnego, wirusowego bądź grzybiczego mogą być pomocne w podejmowaniu indywidualnych decyzji terapeutycznych odnośnie do konkretnych pacjentów, a także stanowić cenną pomoc przy opracowywaniu racjonalnej strategii antybiotykowej w ośrodkach hematologicznych zarówno pediatrycznych, jak i przeznaczonych dla dorosłych.